موضوع چیست؟
چه مراقبت‌هایی باید به نوزادانی که تصور می‌شود در اواخر بارداری (بعد از هفته 37) ضعیف عمل می‌کنند، ارائه شود؟ نوزاد ممکن است به این دلیل در این وضعیت قرار گیرد که جفت دیگر به خوبی کار نمی‌کند و این بدان معناست که نوزاد ممکن است از نظر تغذیه یا اکسیژن با کمبود مواجه شود. در این مرور کاکرین این سوال را مطرح کردیم که بهتر است القای لیبر یا زایمان سزارین انجام شود (دو روش برای اطمینان از زودتر متولد شدن نوزاد) یا اجازه دهیم بارداری تا زمانی که لیبر به‌خودی‌خود شروع شود، ادامه یابد.
چرا این موضوع مهم است؟
گاهی اوقات، هنگامی که یک زن با بارداری سالم به پایان دوره بارداری خود نزدیک می‌شود، ممکن است علائمی وجود داشته باشد که نشان دهد نوزاد او احتمالا دارای مشکل است. برخی از این نوزادان، بیمار به دنیا می‌آیند و گاهی اوقات زنده نمی‌مانند یا در رشد بعدی خود دچار مشکل می‌شوند. عوامل متعددی ممکن است نشان دهنده وجود چنین مشکلاتی باشند. کودک ممکن است به‌طور طبیعی رشد نکند و بنابراین کوچک‌تر از حد انتظار است (محدودیت رشد داخل رحمی - intrauterine growth restriction; IUGR - نامیده می‌شود). جنین ممکن است حرکات کمتری را نشان دهد، و این می‌تواند نشان دهد که جفت دیگر به خوبی کار نمی‌کند. پایش قلب جنین (معروف به کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography) یا CTG) ممکن است مشکل احتمالی را نشان دهد. اولتراسوند هم‌چنین می‌تواند مایع آمنیوتیک و جریان خون را به منظور ارزیابی بهزیستی (well-being) نوزاد اندازه‌گیری کند.
القای زایمان یا زایمان سزارین ممکن است با خارج کردن این نوزادان از رحم به آنها کمک کند. اما مداخله زودهنگام به این روش ممکن است به این معنی باشد که ریه‌های این نوزادان به اندازه کافی بالغ نیستند تا بتوانند به خوبی با دنیای بیرون کنار بیایند و بهتر است داخل رحم بمانند. مشخص نیست کدام گزینه برای مادران و نوزادان بهتر است.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
سه کارآزمایی را یافتیم که شامل 546 زن باردار و نوزادان ترم آنها بود (جست‌وجو - 31 می 2015). هر سه کارآزمایی به استفاده از القای زایمان برای زایمان زودهنگام پرداختند. دو کارآزمایی نوزادانی را که تصور می‌شد دارای محدودیت رشد هستند و یک کارآزمایی نوزادانی را که تصور می‌شد حجم کمی از مایع آمنیوتیک دارند (الیگوهیدرآمنیوس (oligohydramnios)) بررسی کردند. هر سه کارآزمایی از کیفیت معقولی برخوردار بودند و بیشتر شواهد از بزرگ‌ترین کارآزمایی به دست آمد که به مقایسه نوزادان دارای محدودیت رشد پرداخت. هیچ اطلاعاتی در مورد منابع مالی این کارآزمایی‌ها وجود ندارد.
به‌طور کلی، هیچ تفاوت عمده‌ای را بین این دو استراتژی از نظر بقای نوزادان، تعداد نوزادان بسیار بیمار یا تعداد نوزادان دارای مشکلات رشد نیافتیم.
به بسیاری از پیامدهای دیگر نیز نگاه کردیم، از جمله تعداد زایمان‌های سزارین و تعداد زایمان‌های واژینال (با کمک فورسپس یا ونتوز). با این حال، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که هیچ تفاوت عمده‌ای وجود ندارد، زیرا تعداد زنان و نوزادان بسیار اندک بود. القای زایمان در گروه زایمان زودهنگام بیشتر انجام شد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌ها برای هدایت عملکرد بالینی در رابطه با زایمان زودهنگام در برابر انتظار برای تولد در زنان سالم در اواخر بارداری با نوزادانی که ممکن است با این وضعیت ضعیف به دنیا بیایند، وجود ندارد. انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتری مورد نیاز است. هم‌چنین برای شناسایی نوزادانی که در اواخر دوره بارداری در وضعیت خوبی نباشند، به انجام پژوهش‌هایی با تست‌های بهتر نیاز داریم. زنان هنگام تصمیم‌گیری باید شرایط خاص خود را با مراقبان خود در میان بگذارند.
اتخاذ سیاست برای زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده در برابر مدیریت انتظاری برای جنین مشکوک به در معرض خطر در دوران ترم هیچ تفاوتی را در پیامدهای عمده یعنی مورتالیتی پری‌ناتال، موربیدیتی قابل توجه نوزاد یا مادر یا ناتوانی در تکامل سیستم عصبی نشان نمی‌دهد. در زنانی که به‌طور تصادفی برای زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده اختصاص یافتند، سن بارداری هنگام تولد به‌طور میانگین 10 روز زودتر بود، زنان کمتر احتمال داشت که بیش از 40 هفته بارداری داشته باشند، احتمال القای زایمان و بستری نوزادان در بخش مراقبت‌های متوسط نوزادان بیشتر بود. هم‌چنین تفاوت معنی‌داری در نسبتی از نوزادان با وزن کمتر از صدک 2.3 هنگام تولد وجود داشت، اما این به معنای کاهش موربیدیتی نبود. در این مرور فقط یک کارآزمایی بزرگ و دو کارآزمایی کوچک‌تر ارائه شدند که جنین‌های مبتلا به IUGR یا الیگوهیدرآمنیوس را ارزیابی کردند، و بنابراین نمی‌توان آن را به همه بارداری‌های ترم مشکوک به در معرض خطر بودن نوزاد تعمیم داد. اندیکاسیون‌های دیگری برای شک به وجود نوزاد در معرض خطر در دوره ترم یا نزدیک به ترم مانند درک مادر از DFM، و اولتراسوند و/یا ناهنجاری‌های CTG وجود دارد. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده آینده باید به ارزیابی اثربخشی زمان‌بندی زایمان برای این اندیکاسیون‌ها بپردازند.
زمانی شک به در خطر افتادن نوزاد (fetal compromise) در بارداری ترم وجود دارد که شاخص‌های بالینی زیر وجود داشته باشد: محدودیت رشد داخل رحمی (intrauterine growth restriction; IUGR)، کاهش حرکت جنین (decreased fetal movement; DFM)، یا زمانی که بررسی‌هایی مانند کاردیوتوکوگرافی (cardiotocography; CTG) و اولتراسوند نتایجی را مغایر با اندازه‌گیری‌های استاندارد نشان دهند. نتایج پاتولوژیک نیاز به انجام زایمان فوری را ایجاب می‌کنند، اما مدیریت نتایج «مشکوک» هم‌چنان نامشخص باقی مانده و به‌طور گسترده‌ای در مراکز بالینی متفاوت است. در مورد اینکه چگونه می‌توان به بهترین وجه زنان با بارداری سالم را با شک به یک نوزاد در معرض خطر در دوران ترم مدیریت کرد، عدم-قطعیت بالینی وجود دارد.
ارزیابی، با استفاده از بهترین شواهد موجود، تاثیرات زایمان فوری در برابر مدیریت انتظاری نوزاد ترم مشکوک به در معرض خطر بر پیامدهای نوزاد، مادر و طولانی-مدت.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register) (31 می 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که مدیریت انتظاری را در برابر زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده برای زنان دارای جنین مشکوک به در معرض خطر از هفته 37 بارداری یا بیشتر مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن در مطالعه بررسی و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را استخراج کردند. دقت داده‌ها بررسی شد. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به ارزیابی کیفیت شواهد پرداختیم.
از 20 گزارش شناسایی شده توسط راهبرد جست‌وجو، سه کارآزمایی را وارد کردیم (546 شرکت‌کننده: 269 نفر با زایمان زودهنگام و 277 نفر با مدیریت انتظاری)، که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. دو مورد از کارآزمایی‌ها پیامدها را در 492 مورد بارداری با جنین IUGR، و یک کارآزمایی 54 مورد بارداری با اولیگوهیدرآمنیوس (oligohydramnios) مقایسه کردند. هر سه کارآزمایی با کیفیت معقول و در معرض خطر پائین سوگیری (bias) بودند. سطح شواهد به صورت متوسط، پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی شد که عمدتا به دلیل عدم-دقت و غیر-مستقیم بودن کاهش یافت. به‌طور کلی، هیچ تفاوتی در پیامدهای اولیه نوزادی یعنی مورتالیتی پری‌ناتال (موردی از مرگ‌ومیر در هر دو گروه دیده نشد، یک کارآزمایی، 459 زن، سطح شواهد: متوسط)، موربیدیتی عمده نوزادی (خطر نسبی (RR): 0.15؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.81، یک کارآزمایی، 459 زن، سطح شواهد: پائین)، یا ناتوانی/اختلال در تکامل سیستم عصبی در دو سالگی (RR: 2.04؛ 95% CI؛ 0.62 تا 6.69، یک کارآزمایی، 459 زن، سطح شواهد: پائین) وجود نداشت. هیچ تفاوتی در خطر انتروکولیت نکروزان (یک کارآزمایی، 333 نوزاد) یا آسپیراسیون مکونیوم (یک کارآزمایی، 459 نوزاد) دیده نشد، هم‌چنین هیچ تفاوتی در پیامدهای اولیه گزارش شده برای مادر وجود نداشت: مورتالیتی مادر (RR: 3.07؛ 95% CI؛ 0.13 تا 74.87، یک کارآزمایی، 459 زن، سطح شواهد: پائین، و موربیدیتی قابل توجه مادر (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.22، یک کارآزمایی، 459 زن، سطح شواهد: پائین).
سن بارداری در زمان تولد در زنانی که برای زایمان زودهنگام تصادفی‌سازی شدند به طور میانگین 10 روز زودتر گزارش شد (تفاوت میانگین (MD): 9.50-؛ 95% CI؛ 10.82- تا 8.18-، یک کارآزمایی، 459 زن) و زنان گروه زایمان زودهنگام به‌طور معنی‌داری کمتر احتمال داشت نوزادی با سن بارداری بیش از 40 هفته داشته باشند (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.67، یک کارآزمایی، 33 زن). نوزادان بسیار بیشتری در گروه زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده در بخش مراقبت‌های متوسط نوزادان (intermediate care nursery) بستری شدند (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.61، دو کارآزمایی، 491 نوزاد). هیچ تفاوتی در خطر سندرم زجر تنفسی (یک کارآزمایی، 333 نوزاد)، نمره آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه (سه کارآزمایی، 546 نوزاد)، نیاز به احیا (یک کارآزمایی، 459 نوزاد)، ونتیلاسیون مکانیکی (یک کارآزمایی، 337 نوزاد)، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.23، سه کارآزمایی، 545 نوزاد، سطح شواهد: بسیار پائین)، مدت بستری در NICU/SCN (یک کارآزمایی، 459 نوزادان)، و سپسیس (دو کارآزمایی، 366 نوزاد) وجود نداشت.
نوزادان در گروه مدیریت انتظاری، بیشتر احتمال داشت با وزن کمتر از صدک 2.3 متولد شوند (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.73، دو کارآزمایی، 491 نوزاد)، با این حال هیچ تفاوتی در نسبتی از نوزادان متولد شده با وزن کمتر از صدک 10 وجود نداشت (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.10). هیچ تفاوتی در هیچ یک از پیامدهای ثانویه گزارش شده مادری از جمله: نرخ زایمان سزارین (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.59، سه کارآزمایی، 546 زن، سطح شواهد: پائین)، جداشدگی جفت (یک کارآزمایی، 459 زن)، پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (یک کارآزمایی، 459 زن)، زایمان واژینال (سه کارآزمایی، 546 زن)، زایمان واژینال با ابزار کمکی (سه کارآزمایی، 546 زن)، نرخ شیردهی (یک کارآزمایی، 218 زن)، و تعداد هفته‌های شیردهی پس از زایمان (یک کارآزمایی، 124 زن) وجود نداشت. افزایش مورد انتظار در القا در گروه زایمان زودهنگام وجود داشت (RR: 2.05؛ 95% CI؛ 1.78 تا 2.37، یک کارآزمایی، 459 زن).
هیچ داده‌ای برای پیامدهای ثانویه از پیش مشخص شده نوزادی یعنی تعداد روزهای استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی، آنسفالوپاتی هیپوکسیک ایسکمیک (hypoxic ischaemic encephalopathy) متوسط تا شدید یا نیاز به هیپوترمی درمانی (therapeutic hypothermia) گزارش نشد. به همین ترتیب، هیچ داده‌ای برای پیامدهای ثانویه مادر یعنی عفونت پس از زایمان، رضایت مادر یا دیدگاه‌های مراقبت گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.