پیام‌های کلیدی
نمی‌دانیم که ایمونوگلوبولین‌ها (ماده‌ای ساخته شده از آنتی‌بادی افرادی که از ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus) بهبود یافته‌اند) میزان مرگ‌ومیر کودکان بسیار خردسالی را که به علت عفونت ریه با ویروس سین‌سیشیال تنفسی در بیمارستان بستری می‌شوند، کاهش می‌دهند یا خیر.
ایمونوگلوبولین‌ها تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مدت زمانی دارند که کودکان خردسال مبتلا به عفونت ریه ناشی از ویروس سین‌سیشیال تنفسی در بیمارستان بستری می‌شوند.
هر هشت مطالعه واردشده در این مرور، کودکان خردسال را در محل انجام مطالعه در کشورهایی با سطح درآمد بالا مورد بررسی قرار دادند که نرخ مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری در آنها پائین است، فقط محل انجام دو مطالعه یک کشور با سطح درآمد متوسط بود. به همین دلیل، نمی‌دانیم که این درمان برای کودکان خردسال در کشورهایی با سطح درآمد پائین که نرخ مرگ‌ومیر ناشی از عفونت ریه با ویروس سین‌سیشیال تنفسی بالاتر است، چقدر اثر دارد.
شواهد فعلی از استفاده از ایمونوگلوبولین‌ها به عنوان درمانی برای کودکان خردسال که با عفونت ریه ناشی از ویروس سین‌سیشیال تنفسی در بیمارستان بستری هستند، پشتیبانی نمی‌کند.
ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) چیست؟
ویروس سین‌سیشیال تنفسی یک ویروس شایع است که می‌تواند ریه‌ها و راه‌های هوایی را آلوده کند. در نوزادان و کودکان بسیار خردسال عفونت با RSV می‌تواند منجر به تظاهر نشانه‌های تب، سرفه، آبریزش بینی، خس‌خس سینه، تنگی نفس و مشکل در تغذیه شود. این وضعیت ممکن است منجر به بستری شدن در بیمارستان، بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، و مرگ‌ومیر شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که ایمونوگلوبولین‌ها یک درمان موثر و مفید برای کودکان بسیار خردسالی هستند که به علت عفونت ریه ناشی از RSV تاییدشده به کمک تست‌های آزمایشگاهی در بیمارستان بستری می‌شوند یا خیر.
به ارزیابی موارد زیر علاقه‌مند بودیم:
- مرگ‌ومیر به هر علتی که در طول مدت بستری کودک در بیمارستان یا پس از ترک بیمارستان رخ داده باشد؛
- مدت زمانی که کودکان در بیمارستان سپری می‌کنند؛ و
- تاثیرات ناخواسته درمان ایمونوگلوبولین.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که ایمونوگلوبولین‌ها (از هر نوع) را با یک داروی ساختگی که حاوی هیچ ماده فعالی نبود (دارونما (placebo)) در نوزادان و کودکان خردسال تا سن سه سال مقایسه کردند. مطالعات می‌توانستند در هر نقطه‌ای از جهان انجام شده باشند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، نتایج مطالعات را تجمیع (ترکیب) کردیم تا بتوانیم آنها را آنالیز کنیم. از یک روش استاندارد برای ارزیابی اعتماد خود به شواهد استفاده کردیم که بر اساس ویژگی‌های مطالعه مانند نحوه طراحی مطالعه و تعداد افراد گنجانده‌شده، صورت گرفت.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را پیدا کردیم که شامل 906 نوزاد و کودک خردسال بودند. محل انجام پنج مورد از مطالعات، یک یا چند مرکز در یک کشور با سطح درآمد بالا بود. سه مطالعه در مراکزی در کشورهای مختلف انجام شدند. محل انجام هر سه این مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا بودند، فقط دو مطالعه در یک کشور با سطح درآمد متوسط انجام شدند.
مشخص نیست ایمونوگلوبولین‌ها تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر حین بستری کودک در بیمارستان یا پس از ترک بیمارستان دارند یا خیر.
به این نتیجه رسیدیم که ایمونوگلوبولین‌ها موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مدت زمانی می‌شوند که نوزادان و کودکان خردسال مبتلا به عفونت ریه ناشی از RSV در بیمارستان سپری می‌کنند.
همچنین دریافتیم که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تاثیرات ناخواسته میان ایمونوگلوبولین‌ها و درمان ساختگی وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد تاثیرات ایمونوگلوبولین‌ها بر میزان مرگ‌ومیر بسیار نامطمئن هستیم زیرا مرگ‌ومیرهای کمی در مطالعات رخ دادند. باید مطالعاتی را با صدها یا حتی هزاران نوزاد و کودک خردسال انجام دهیم تا بفهمیم که ایمونوگلوبولین‌ها تاثیری بر خطر مرگ‌ومیر میان نوزادان و کودکان خردسال بستری در بیمارستان به دلیل عفونت ریه ناشی از RSV دارند یا خیر.
در مورد شواهد مربوط به تاثیرات ایمونوگلوبولین‌ها بر مدت زمان سپری‌شده در بیمارستان مطمئن‌تر هستیم، اما نگرانی‌هایی در مورد نحوه طراحی و انجام مطالعات وجود داشت.
این مطالعات عمدتا کودکان خردسال را در کشورهایی با سطح درآمد بالا بررسی کردند (فقط دو مطالعه که محل آنها در یک کشور با سطح درآمد متوسط بود)، بنابراین نتایج ممکن است برای نوزادان و کودکان خردسال در کشورهایی با سطح درآمد پائین که خطر مرگ ناشی از عفونت ریه ناشی از RSV بالاتر است، اعمال نشود.
تفاوت‌هایی در انواع درمان‌های ایمونوگلوبولین مورد استفاده در مطالعات و تفاوت‌هایی در میزان بیماری کودکان شرکت‌کننده در مطالعات وجود داشت. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات موجود در مرور، قادر به بررسی این موضوع نبودیم که این عوامل بر نحوه کارکرد درمان تاثیر می‌گذارند یا خیر.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این سومین نسخه از این مرور است. شواهد تا 2 دسامبر 2022 به‌روز است.
در مورد تاثیر ایمونوگلوبولین‌ها بر مورتالیتی بسیار نامطمئن هستیم. تا حدودی مطمئن هستیم که استفاده از ایمونوگلوبولین‌ها در نوزادان و کودکان بستری در بیمارستان ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری آنها شود. ایمونوگلوبولین‌ها ممکن است باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی، نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی یا مدت زمان استفاده از آن، دریافت اکسیژن مکمل یا بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه شوند، اگرچه در مورد این شواهد کمتر مطمئن هستیم و تاثیر واقعی ایمونوگلوبولین‌ها بر این پیامدها ممکن است به‌طور قابل توجهی با تاثیر تخمینی مشاهده‌شده در این مرور متفاوت باشد. تمام کارآزمایی‌ها در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند، و داده‌ای وجود ندارد که نشان دهد نرخ مرگ‌ومیر ناشی از عفونت RSV در این جمعیت بالاتر است.
هر ساله میلیون‌ها کودک به علت ابتلا به عفونت ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) در بیمارستان بستری می‌شوند. درمان این وضعیت حمایتی است، و درمان‌های فعلی (برای مثال برونکودیلاتورهای استنشاقی (inhaled bronchodilators)، اپی‌نفرین (epinephrine)، سالین هیپرتونیک نبولایز شده (nebulised hypertonic saline)، و کورتیکواستروئیدها (corticosteroids)) یا بی‌اثر هستند یا تاثیر محدودی دارند. در برخی مواقع از ایمونوگلوبولین ویروس سین‌سیشیال تنفسی به صورت پروفیلاکتیک برای پیشگیری از بستری شدن در بیمارستان ناشی از بیماری مرتبط با RSV استفاده می‌شود. این روش ممکن است برای درمان عفونت شدید RSV تاییدشده یا برای درمان در یک میزبان دارای نقص ایمنی در نظر گرفته شود، اگرچه این درمان برای این منظور مجوز ندارد. هنوز مشخص نیست که هنگام استفاده از ایمونوگلوبولین‌ها به عنوان درمان عفونت RSV تاییدشده در نوزادان و خردسالان بستری در بیمارستان، پیامدها بهبود می‌یابند یا خیر. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2019 منتشر شد.
بررسی تاثیرات ایمونوگلوبولین‌ها در درمان عفونت‌های RSV اثبات‌شده در دستگاه تنفسی تحتانی (lower respiratory tract infections; LRTIs) در کودکان تا سن سه سالگی که در بیمارستان بستری شدند.
برای این نسخه به‌روز شده در سال 2022، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) را که حاوی پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، Ovid MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science (از آغاز تا 2 دسامبر 2022) بود، بدون اعمال محدودیت جست‌وجو کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام (تا 2 دسامبر 2022) جست‌وجو کرده و فهرست منابع مرورها و مقالات واردشده را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به مقایسه ایمونوگلوبولین‌ها با دارونما (placebo) در نوزادان و کودکان تا سن سه سالگی و بستری در بیمارستان پرداختند که ابتلای آنها به عفونت RSV دستگاه تنفسی تحتانی به طریق آزمایشگاهی تایید شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کرده، به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
در مجموع، هشت کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 906 نوزاد و کودک تا سن سه سال بودند. برای این نسخه به‌روز شده، یک کارآزمایی جدید را وارد کردیم. محصولات دارویی ایمونوگلوبولین مورد استفاده در این کارآزمایی‌ها عبارت بودند از ایمونوگلوبولین ضد RSV و محصولات آنتی‌بادی مونوکلونال پالیویزوماب (palivizumab) و موتاویزوماب (motavizumab). پنج کارآزمایی در یک یا چند مرکز درون یک کشور با سطح درآمد بالا (چهار مورد در ایالات متحده آمریکا، یک مورد در قطر) انجام شدند. محل انجام مطالعه در سه کارآزمایی، کشورهای مختلف بود. محل انجام مطالعه در هر سه این کارآزمایی‌ها، یک یا چند کشور با سطح درآمد بالا (ایالات متحده آمریکا، شیلی، نیوزیلند، استرالیا، قطر)، و در دو کارآزمایی نیز یک کشور با سطح درآمد متوسط (پاناما) بود. پنج مورد از این هشت کارآزمایی توسط تولیدکنندگان داروی کارآزمایی «پشتیبانی» یا «حمایت مالی» شدند.
شواهد در مورد تاثیر ایمونوگلوبولین‌ها بر مورتالیتی بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.87؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 5.27؛ 4 مطالعه، 309 شرکت‌کننده). چهار مورد مرگ‌ومیر رخ داد - دو مورد بین 98 کودک دریافت‌کننده ایمونوگلوبولین و دو مورد بین 98 کودک دریافت‌کننده دارونما. یک مورد مرگ‌ومیر دیگر در کارآزمایی چهارم رخ داد، با این حال، گروه مطالعه کودک مشخص نبود و داده‌ها در آنالیز وارد نشدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
استفاده از ایمونوگلوبولین‌ها در نوزادان و کودکان بستری در بیمارستان مبتلا به RSV اثبات‌شده در LRTI احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 0.13- روز؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.12؛ 6 مطالعه، 737 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
ایمونوگلوبولین‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در تعداد کودکانی ایجاد کنند که دچار یک یا چند عارضه جانبی با هر شدت یا جدیت شدند (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.78؛ 5 مطالعه، 340 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) یا تعداد کودکانی که دچار یک یا چند عارضه جانبی شدند و این عوارض توسط محققین مطالعه دارای ماهیت جدی ارزیابی شد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.79؛ 4 مطالعه، 238 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).
قطعیت شواهد برای پیامدهای ثانویه در سطح پائین قرار داشت. این شواهد نشان می‌دهند که استفاده از ایمونوگلوبولین‌ها تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی یا مدت زمان استفاده از آن و نیاز به اکسیژن مکمل یا مدت زمان دریافت آن ایجاد می‌کنند. استفاده از ایمونوگلوبولین‌ها نیاز به بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) را کاهش نمی‌دهند و هنگام که کودکان در ICU بستری می‌شوند، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در طول مدت بستری کودکان در ICU ایجاد می‌کنند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.