سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات تک درمانی (monotherapy) با سرکوب آندروژن (آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی (non-steroidal antiandrogens) را در مقایسه با تک درمانی اخته‌سازی (castration) پزشکی یا جراحی) در مردان مبتلا به سرطان پیشرفته پروستات مرور کردیم.
پیشینه
سرطان پروستات جزو شش سرطان کشنده برتر است و درمان آن، بار (burden) بیماری بالایی را برای بیماران به همراه دارد. سرطان پیشرفته پروستات، فراتر از غده پروستات گسترش یافته یا به غدد لنفاوی، استخوان‌ها و/یا دیگر نواحی بدن متاستاز داده است. در حال حاضر، هیچ درمان قطعی برای سرطان پیشرفته پروستات شناخته نشده است، با این حال، برای درمان این بیماری در این مرحله، اغلب از درمانی با سرکوب آندروژن استفاده می‌شود. ما خواستیم تاثیرات تک درمانی سرکوب آندروژن را در درمان بیمارانی در مراحل پیشرفته سرطان پروستات بدانیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2013 به‌روز است. تعداد 11 مطالعه را شامل 3060 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم که به‌طور تصادفی به مداخلات اختصاص داده شده و در مراحل پیشرفته سرطان پروستات بودند. طول دوره پیگیری شرکت‌کنندگان از شش ماه تا شش سال متغیر بود. در هفت مطالعه، نویسندگان تضاد منافع احتمالی را گزارش کردند. در سه مطالعه، هیچ تضاد منافعی اعلام نشد. در یک مطالعه، نویسندگان دریافت کمک‌هزینه آموزشی را از حامی مالی گزارش کردند، اما حامی مالی نقشی در هیچ جنبه‌ای از آنالیز یا تفسیر داده‌ها نداشت.
نتایج کلیدی
استفاده از آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی باعث کاهش بقای کلی و افزایش پیشرفت بالینی و شکست درمان شد. آنالیزهای زیرگروه نشان دادند که آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی، در مقایسه با اخته‌سازی، برای بقای کلی، برای پیشرفت بالینی و برای شکست درمان در مردان مبتلا به بیماری متاستاتیک کمتر مطلوب هستند. شرکت‌کنندگانی که آنتی‌آندروژن دریافت کردند نیز احتمال بیشتری داشت که درمان را به دلیل عوارض جانبی متوقف کنند. خطر درد پستان، بزرگ شدن بافت پستان یا نشانه‌های ضعف جسمانی نیز با آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی افزایش یافت. خطرات احساس گرمای شدید همراه با تعریق و ضربان قلب سریع و خونریزی، نیاز به بیدار شدن در شب برای ادرار کردن، از دست دادن علاقه جنسی، خستگی شدید و نیاز به دفع ادرار بیشتر از حد معمول با اخته‌سازی افزایش یافت. برای دیگر عوارض جانبی، تفاوتی مشاهده نشد. تاثیر آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی بر بقای (survival) مختص سرطان و پیشرفت بیوشیمیایی همچنان نامشخص باقی ماند.
کیفیت شواهد
مطالعات واردشده ضعیف انجام شدند، و سطح کیفیت شواهد در حد متوسط ارزیابی شد. این بدان معناست که پژوهش‌های آینده احتمالا تاثیر مهمی بر میزان اطمینان به صحت (accuracy) این نتایج خواهند داشت.
شواهد موجود در حال حاضر نشان می‌دهد که استفاده از تک درمانی با آنتی‌آندروژن غیراستروئیدی در مقایسه با تک درمانی با اخته‌سازی پزشکی یا جراحی برای سرطان پیشرفته پروستات از نظر بقای کلی، پیشرفت بالینی، شکست درمان و قطع درمان به دلیل عوارض جانبی، کمتر موثر است. کیفیت شواهد بر اساس رویکرد GRADE در سطح متوسط ارزیابی شد. پژوهش‌های بیشتر احتمالا تاثیر مهمی بر نتایج بیماران مبتلا به سرطان پیشرفته اما غیرمتاستاتیک پروستات خواهند داشت که با تک درمانی آنتی‌آندروژن غیراستروئیدی درمان می‌شوند. با این حال، معتقدیم که انجام پژوهش در مورد تاثیر تک درمانی آنتی‌آندروژن غیراستروئیدی برای مردان مبتلا به سرطان پروستات متاستاتیک ضروری نیست. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با کیفیت بالا با پیگیری طولانی‌مدت باید انجام شوند. در صورتی که انجام پژوهش‌های بیشتر برای بررسی روند پیشرفت بیوشیمیایی مد نظر باشد، لازم است مطالعاتی با برنامه‌های پیگیری استاندارد بر اساس دستورالعمل‌های بالینی جاری برای اندازه‌گیری آنتی‌ژن اختصاصی پروستات انجام شوند.
آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی (non-steroidal antiandrogens) و اخته‌سازی (castration) گزینه‌های درمانی اصلی برای مراحل پیشرفته سرطان پروستات هستند. با این حال، بحث در مورد ارزش این گزینه‌های درمانی ادامه دارد.
ارزیابی تاثیرات تک درمانی (monotherapy) با آنتی‌آندروژن غیراستروئیدی در مقایسه با آگونیست‌های هورمون آزاد کننده هورمون لوتئینه کننده (luteinising hormone) یا تک درمانی با اخته‌سازی جراحی برای درمان مراحل پیشرفته سرطان پروستات.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های پروستات و سرطان‌های اورولوژیک در کاکرین (PROSTATE)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Web of Science همراه با خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، سه پایگاه ثبت کارآزمایی و چکیده‌هایی از سه کنفرانس بزرگ را تا 23 دسامبر 2013، همراه با فهرست منابع جست‌وجو کرده و با کارشناسان منتخب در این زمینه و تولیدکنندگان تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که تک درمانی با آنتی‌آندروژن غیراستروئیدی را با تک درمانی با اخته‌سازی پزشکی یا جراحی برای مردان در مراحل پیشرفته سرطان پروستات مقایسه کردند.
یک نویسنده مرور به غربالگری تمامی عناوین و چکیده مقالات پرداخت؛ تنها استنادهایی که به وضوح غیرمرتبط بودند، در این مرحله از مرور خارج شدند. در گام بعد، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی گزارش‌های تمام متن، شناسایی مطالعات مرتبط، ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعات برای ورود به مرور، ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. برای درخواست اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. از نرم‌افزار Review Manager 5 برای سنتز داده‌ها؛ از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) در موارد ناهمگونی (heterogeneity) کمتر از 50%؛ و از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای ناهمگونی قابل توجه یا چشمگیر استفاده کردیم.
یازده مطالعه شامل 3060 شرکت‌کننده که به‌طور تصادفی به مداخلات اختصاص یافتند، در این مرور گنجانده شدند. کیفیت شواهد تحت تاثیر خطر سوگیری (bias) قرار می‌گیرد. استفاده از آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی در مقایسه با اخته‌سازی پزشکی یا جراحی باعث کاهش بقای کلی (نسبت خطر (HR): 1.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.05 تا 1.48، شش مطالعه، 2712 شرکت‌کننده) و افزایش پیشرفت بالینی (یک سال: خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.45، پنج مطالعه، 2067 شرکت‌کننده؛ 70 هفته: RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.45، شش مطالعه، 2373 شرکت‌کننده؛ دو سال: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.25، سه مطالعه، 1336 شرکت‌کننده)، همچنین شکست درمان (یک سال: RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.38؛ چهار مطالعه، 1539 شرکت‌کننده؛ 70 هفته: RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.52، پنج مطالعه، 1845 شرکت‌کننده؛ دو سال: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.24، دو مطالعه، 808 شرکت‌کننده)، شد. کیفیت شواهد برای بقای کلی، پیشرفت بالینی و شکست درمان بر اساس رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، در سطح متوسط قرار گرفت. آنالیزهای زیرگروه از پیش تعریف‌شده نشان دادند که استفاده از آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی، در مقایسه با اخته‌سازی، برای بقای کلی، پیشرفت بالینی (در یک سال، 70 هفته، دو سال) و شکست درمان (در یک سال، 70 هفته، دو سال) در مردان مبتلا به بیماری متاستاتیک کمتر مطلوب بود. همچنین استفاده از آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی، خطر قطع درمان را به دلیل عوارض جانبی افزایش داد (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.13 تا 2.94، هشت مطالعه، 1559 شرکت‌کننده)، از جمله مواردی مانند درد پستان (RR: 22.97؛ 95% CI؛ 14.79 تا 35.67، هشت مطالعه، 2670 شرکت‌کننده)، ژنیکوماستی (gynaecomastia) (RR: 8.43؛ 95% CI؛ 3.19 تا 22.28، نه مطالعه، 2774 شرکت‌کننده) و آستنی (asthenia) (RR: 1.77؛ 95% CI؛ 1.36 تا 2.31؛ پنج مطالعه، 2073 شرکت‌کننده). خطر دیگر عوارض جانبی، مانند گُرگرفتگی (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.27؛ نه مطالعه، 2774 شرکت‌کننده)، خونریزی (RR: 0.07؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.54، دو مطالعه، 546 شرکت‌کننده)، شب ادراری (nocturia) (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.69، یک مطالعه، 480 شرکت‌کننده)، خستگی (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.88، یک مطالعه، 51 شرکت‌کننده)، از دست دادن علاقه جنسی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.83، یک مطالعه، 51 شرکت‌کننده) و تکرر ادرار (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.47، یک مطالعه، 480 شرکت‌کننده) با استفاده از آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی کاهش یافت. کیفیت شواهد برای درد پستان، ژنیکوماستی و گُرگرفتگی بر اساس رویکرد GRADE، در سطح متوسط قرار گرفت. تاثیرات آنتی‌آندروژن‌های غیراستروئیدی بر بقای (survival) مختص سرطان و پیشرفت بیوشیمیایی همچنان نامشخص باقی ماندند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.