سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به این موضوع را مرور کردیم که لوله‌های داخل تراشه با روکش نقره (endotracheal tubes; ETTs) در کاهش خطر بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) و مورتالیتی بیمارستانی در مقایسه با ETTهای استاندارد بدون روکش در افرادی که به مدت 24 ساعت یا بیشتر به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند، موثر هستند یا خیر.
پیشینه
ونتیلاسیون مکانیکی برای کمک به تنفس افراد در زمانی استفاده می‌شود که بسیار بیمار بوده و نفس کشیدن به تنهایی برایشان مشکل است. لوله تراشه یک لوله یک‌بار مصرف است که برای استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در نای فرد قرار می‌گیرد. در ونتیلاسیون مکانیکی از دستگاهی برای جایگزینی تنفس طبیعی خودبه‌خودی استفاده می‌شود، این دستگاه اجازه می‌دهد هوا وارد ریه‌ها شده و از آن خارج شود. استفاده طولانی از این ونتیلاسیون می‌تواند مشکلاتی را برای بیمار ایجاد کند. هم‌چنین با عوارضی همراه است. نقره یک عامل ضد-میکروبی (عاملی که باکتری‌ها را از بین می‌برد) است و قرن‌هاست که برای درمان و پیشگیری از عفونت‌ها استفاده می‌شود. روکش نقره اطراف ETTها به دلیل فعالیت ضد-میکروبی آن می‌تواند از بروز VAP پیشگیری کند.
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 2081 شرکت‌کننده پیدا کردیم. داده‌های مربوط به پیامد در یک مطالعه وارد شده در دسترس نبود. نحوه طراحی دو RCT دیگر به‌طور کلی خوب بود، اگرچه نقاط ضعفی نیز وجود داشت. اکثر شرکت‌کنندگان در مراکزی در سراسر آمریکای شمالی وارد شدند. شواهد تا اکتبر 2014 به‌روز است. هر دو RCT تامین مالی شدند، اما بیان کردند که حامیان مالی فقط در طراحی مطالعه مشارکت داشته و در اجرای مطالعه شرکت نکردند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که ETT با روکش نقره در مقایسه با ETT بدون روکش خطر ابتلا به VAP را از 6.7% به 3.5% طی 10 روز پس از انتوباسیون در افرادی که به مدت بیش از 24 ساعت به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز داشتند، کاهش داد، اگرچه کیفیت شواهد برای این پیامد در سطح پائین بود. یک مطالعه نشان داد که به نظر می‌رسید وقوع اولیه VAP در افرادی که ETT با روکش نقره داشتند در مقایسه با افرادی با ETT بدون روکش بسیار دیرتر رخ داد، اگرچه باز هم شواهد کیفیت پائینی داشتند. به دلیل عدم-قطعیت در مورد تاثیرات درمان نتوانستیم در مورد مورتالیتی بیمارستانی، عوارض مربوط به دستگاه، مدت زمان انتوباسیون، و مدت اقامت در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه نتیجه‌گیری کنیم. هیچ مطالعه بالینی را برای ارزیابی هزینه-اثربخشی ETTها با روکش نقره پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای همه پیامدهای مورد نظر ذکر شده در سطح پائین قرار داشت.
نتیجه‌گیری
شواهدی محدود نشان می‌دهد که به نظر می‌رسد ETT با روکش نقره وسیله‌ای موثر در کاهش خطر VAP است، اگرچه داده‌های مربوط به دیگر پیامدهای کلیدی یعنی مورتالیتی بیمارستانی قطعی نبودند. انجام مطالعات بزرگ‌تر روی شرکت‌کنندگان بیشتری که در معرض خطر VAP بوده و برای مدت زمان طولانی‌تری نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی دارند، مورد نیاز است.
این مرور شواهد محدودی را ارائه می‌کند که ETT با روکش نقره خطر VAP را کاهش می‌دهد، به ویژه در طول 10 روز نخست استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی.
پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های بیمارستانی در بیماران انتوبه‌شده و ونتیله‌شده به روش مکانیکی است. به نظر می‌رسد لوله‌های داخل تراشه (endotracheal tubes; ETTs) یک عامل خطر مستقل برای ابتلا به VAP هستند. ETTها با روکش نقره به آرامی کاتیون‌های نقره را آزاد می‌کنند. این یون‌های نقره هستند که به نظر می‌رسد تاثیر ضد-میکروبی قوی دارند. به دلیل این تاثیر ضد-میکروبی نقره، ETTها با روکش نقره می‌توانند مداخله موثری برای پیشگیری از VAP در افرادی باشند که به مدت 24 ساعت یا بیشتر به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند.
هدف اصلی ما بررسی این موضوع بود که ETTها با روکش نقره در کاهش خطر VAP و مورتالیتی بیمارستانی در مقایسه با ETTهای استاندارد بدون روکش در افرادی که به مدت 24 ساعت یا بیشتر به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز دارند، موثر هستند یا خیر. هدف ثانویه ما آن بود که مشخص کنیم ETTها با روکش نقره در کاهش پیامدهای بالینی زیر موثر هستند یا خیر: عوارض جانبی مرتبط با دستگاه، مدت انتوباسیون، مدت اقامت در بیمارستان و بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، هزینه‌ها، و زمان تا شروع VAP.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10، 2014)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ EBSCO CINAHL و فهرست منابع کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. برای کسب اطلاعات بیشتر و یافتن مطالعات منتشر نشده با نویسندگان مربوطه تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی بر اساس تاریخ یا زبان انتشار مقاله اعمال نشد. تاریخ آخرین جست‌وجو اکتبر 2014 بود.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات ETTها با روکش نقره یا ترکیبی از نقره را با هر یک از ETTها با روکش ضد-میکروبی با ETTهای استاندارد بدون روکش یا با دیگر ETTها با روکش ضد-میکروبی در افراد به شدت بد-حال که به مدت 24 ساعت یا بیشتر به ونتیلاسیون مکانیکی نیاز داشتند، ارزیابی کردند. هم‌چنین مطالعاتی را وارد کردیم که هزینه-اثربخشی ETTها با روکش نقره یا ترکیبی از نقره را با هر یک از ETTها با روکش ضد-میکروبی ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور (GT؛ HV) به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و جزئیات مطالعه را از تمام مطالعات وارد شده با استفاده از یک فرم استخراج اطلاعات با طراحی خاص خلاصه کردند. از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. در مواردی که امکان‌پذیر بود، از متاآنالیز برای پیامدها استفاده کردیم.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده واجد شرایط را با مجموع 2081 شرکت‌کننده وارد کردیم. یکی از سه مطالعه وارد شده به تعداد شرکت‌کنندگان اشاره‌ای نکرد و هیچ داده‌ای را در رابطه با پیامد ارائه نداد. ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» نشان داد که به دلیل عدم کورسازی ارزیابان پیامد، سوگیری تشخیص در سطح بالایی قرار داشت، اما همه حوزه‌های دیگر را در معرض خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. نحوه طراحی و اجرای کارآزمایی به‌طور کلی کافی بود، و شایع‌ترین نقاط ضعف مربوط به کورسازی بودند. اکثر شرکت‌کنندگان از مراکزی در سراسر آمریکای شمالی وارد شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان بین 61 و 64 سال و میانگین مدت زمان انتوباسیون بین 3.2 و 7.7 روز متغیر بود. یک کارآزمایی برای مقایسه ETTها با روکش نقره در برابر ETTها بدون روکش، کاهشی با اهمیت آماری در VAP به نفع ETT با روکش نقره نشان داد (1 RCT؛ 1509 شرکت‌کننده؛ 4.8% در برابر 7.5%، خطر نسبی (RR): 0.64؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 0.96؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 37؛ شواهد با کیفیت پائین). خطر VAP طی 10 روز پس از انتوباسیون با ETTها با روکش نقره در مقایسه با ETTهای بدون روکش کمتر بود (1 RCT؛ 1509 شرکت‌کننده؛ 3.5% در برابر 6.7%؛ RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.82؛ NNTB = 32؛ شواهد با کیفیت پائین). ETT با روکش نقره در مقایسه با ETT بدون روکش با تاخیر در زمان وقوع VAP همراه بود (1 RCT؛ 1509 شرکت‌کننده؛ نسبت خطر: 0.55؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.84). فواصل اطمینان برای نتایج پیامدهای زیر، تفاوت‌های بالقوه مهم را در هر دو روش درمانی رد نکرد. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در مورتالیتی بیمارستانی (1 RCT؛ 1509 شرکت‌کننده؛ 30.4% در برابر 26.6%؛ RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.29؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ عوارض جانبی مرتبط با دستگاه (2 RCT؛ 2081 شرکت‌کننده؛ RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.16؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ طول مدت انتوباسیون؛ و مدت بستری در بیمارستان و ICU وجود نداشت که از اهمیت آماری برخوردار باشد. هیچ مطالعه بالینی را برای ارزیابی هزینه-اثربخشی ETTها با روکش نقره پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.