سطوح بالا در مقابل سطوح پائین فشار مثبت انتهای بازدمی برای بیماران مبتلا به آسیب حاد ریه و سندرم دیسترس تنفسی حاد

این ترجمه منقضی شده است. برای دیدن آخرین نسخه انگلیسی این مرور این‌جا کلیک کنید.

آسیب حاد ریه (acute lung injury; ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) شرایط حاد و شدیدی هستند که ساختار و عملکرد ریه‌ها را تحت تأثیر قرار داده و منجر به افزایش نفوذپذیری سد آلوئولار-مویرگی و در نتیجه بروز آسیب التهابی می‌شوند. نرخ مرگ‌ومیر ALI و ARDS با گذشت زمان کاهش یافته و در حال حاضر 43% گزارش می‌شود. این بیماران نیازمند دریافت تهویه مکانیکی هستند، اما این مداخله می‌تواند باعث آسیب ریه ناشی از دستگاه تنفس شود. به همین دلیل، هدف درمانی برای این بیماران بر اساس ونتیلاسیون محافظت کننده از ریه تعیین می‌شود. استفاده از سطوح بالای فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) بخشی از استراتژی با هدف کاهش آسیب ریه ناشی از دستگاه تنفس است. PEEP یک مانور مکانیکی است که فشار مثبتی را در ریه اعمال کرده و عمدتا برای اصلاح هیپوکسمی ناشی از هیپونتیلاسیون آلوئولار استفاده می‌شود. این مرور کاکرین، فواید و زیان‌های سطوح بالای PEEP را در مقابل سطوح پائین آن در بیماران مبتلا به ALI و ARDS ارزیابی می‌کند. انجام این مرور هم مرتبط و هم ضروری بود زیرا سطح مطلوب PEEP در این بیماران هم‌چنان بحث‌برانگیز است، و شواهد موجود هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر نشان نمی‌دهد. هفت مطالعه را شامل 2565 شرکت‌کننده وارد کردیم و دریافتیم که سطوح بالای PEEP، در مقایسه با سطوح پائین آن، باعث کاهش مرگ‌ومیر در بیمارستان نمی‌شود، اگرچه روند کاهش مرگ‌ومیر را مشاهده کردیم. ما هم‌چنین شواهدی را از ناهمگونی بالینی میان مطالعات وارد شده یافتیم (ناهمگونی بالینی مربوط به تفاوت‌ها در شرکت‌کنندگان، مداخلات و نتایج که ممکن است بر نتایج حاصل از استفاده از PEEP تأثیر بگذارند). هر سه مطالعه از کیفیت متوسط تا خوبی برخوردار بودند. تفاوت قابل توجهی را از نظر باروتروما (barotrauma)- یعنی وجود پنوموتوراکس در رادیوگرافی قفسه سینه یا قرار دادن لوله قفسه سینه برای پنوموتوراکس شناخته شده یا مشکوک، پیدا نکردیم. علاوه بر این، اطمینان یافتیم که سطوح بالای PEEP باعث بهبود اکسیژن‌رسانی در شرکت‌کنندگان تا روزهای اول، سوم، و هفتم می‌شود. تعداد روزهای سپری شده بدون نیاز به استفاده از ونتیلاتور تفاوت معنی‌داری را بین دو گروه نشان نداد (اصطلاح روزهای سپری شده بدون نیاز به استفاده از ونتیلاتور به تعداد روزهای بین جدا شدن موفقیت‌آمیز از ونتیلاسیون مکانیکی و روز 28 پس از ورود به مطالعه اشاره دارد)، و داده‌های موجود برای تجمیع طول مدت اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه کافی نبودند. برای تعیین اینکه چه بیمارانی باید سطوح بالای PEEP را دریافت کنند و بهترین ابزار برای استفاده از این مداخله چیست، انجام کارآزمایی‌های بیشتری لازم است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد موجود نشان می‌دهد که سطوح بالای PEEP، در مقایسه با سطوح پائین آن، مورتالیتی پیش از ترخیص را از بیمارستان کاهش نمی‌دهد. داده‌ها هم‌چنین حاکی از آن هستند که سطوح بالای PEEP تفاوت معنی‌داری را در خطر باروتروما ایجاد نکرده، اما به جای آن، اکسیژن‌رسانی شرکت‌کنندگان را در روزهای اول، سوم و هفتم بهبود می‌بخشد. این مرور حاکی از آن است که مطالعات وارد شده ناهمگونی بالینی داشتند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مورتالیتی در بیماران مبتلا به آسیب حاد ریه (acute lung injury; ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) همچنان بالا است. این بیماران نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی دارند، اما این مدالیتی با آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور در ارتباط بوده است. سطوح بالای فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) می‌تواند این وضعیت را کاهش دهد و بقای بیمار را بهبود بخشد.

اهداف: 

ارزیابی فواید و زیان‌های سطوح بالای PEEP در مقابل سطوح پائین آن در بیماران مبتلا به ALI و ARDS.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 4؛ 2013)؛ MEDLINE (1950 تا می 2013)، Embase (1982 تا می 2013)، LILACS (1982 تا می 2013) و SCI (Science Citation Index) را جست‌وجو کردیم. از Science Citation Index استفاده کردیم تا منابعى را پیدا کنیم که به کارآزمایی‌های شناسایی شده استناد کرده بودند. به‌طور خاص جست‌وجوهای دستی را در خلاصه مقالات کنفرانس برای این مرور انجام ندادیم. هم‌چنین به دنبال کارآزمایی‌های در حال انجام (www.trialscentral.org؛ www.clinicaltrial.gov و www.controlled-trials.com) بودیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که اثرات دو سطح PEEP را در شرکت‌کنندگان مبتلا به ALI و ARDS مقایسه کردند که در بخش مراقبت‌های ویژه حداقل به مدت 24 ساعت لوله‌گذاری و تهویه مکانیکی داشتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. برای شناسایی مطالعات منتشر شده و منتشر نشده بیشتر با محققان تماس گرفتیم.

نتایج اصلی: 

هفت مطالعه را وارد کردیم که سطوح بالای PEEP را با سطوح پائین آن (2565 شرکت‌کننده) با یکدیگر مقایسه کردند. در پنج مطالعه (2417 شرکت‌کننده)، مقایسه‌ای بین سطوح بالا و پائین PEEP با همان حجم جاری (tidal volume) در هر دو گروه انجام شد، اما در دو مطالعه باقیمانده (148 شرکت‌کننده)، حجم جاری بین گروه‌های با سطح بالا و پائین متفاوت بود. شواهدی را از خطر سوگیری (bias) در سه مطالعه مشاهده کردیم، و مطالعات باقیمانده تمام معیارهای کیفیت کافی کارآزمایی را برآورده کردند.

در تجزیه‌و‌تحلیل اصلی، مورتالیتی رخ داده را پیش از ترخیص از بیمارستان فقط در آن دسته از مطالعات ارزیابی کردیم که سطوح بالا و پائین PEEP را با حجم جاری یکسان در هر دو گروه مقایسه کردند. با سه مطالعه‌ای که وارد متاآنالیز شدند، هیچ تفاوتی را که از نظر آماری معنی‌دار باشد، بین دو گروه نیافتیم (نسبت خطر (relative risk): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 1.01)، همچنین هیچ تفاوت آماری معنی‌داری در خطر باروتروما (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.42) دیده نشد. اکسیژن‌رسانی در گروه سطح بالای PEEP بهبود یافت، هر چند داده‌های به دست آمده از مطالعات، درجه قابل توجهی را از ناهمگونی آماری نشان دادند. تعداد روزهای بدون نیاز به استفاده از ونتیلاتور، تفاوت معنی‌داری را بین دو گروه نشان نداد. داده‌های موجود برای تجمیع مدت اقامت در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) کافی نبودند. زیرگروهی از شرکت‌کنندگان مبتلا به ARDS کاهش مورتالیتی را در ICU نشان دادند، اگرچه باید توجه داشت که در دو مطالعه از سه مطالعه وارد شده، نویسندگان از یک استراتژی تهویه محافظ کننده شامل حجم جاری پائین و سطوح بالای PEEP استفاده کردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Share/Save