نقش مداخلات فارماکولوژیک برای درمان نارسایی قلبی در بیماران مبتلا به کاردیومیوپاتی شاگاس

سوال مطالعه مروری
مداخلات فارماکولوژیک را برای درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به کاردیومیوپاتی شاگاس (Chagas cardiomyopathy) مرور کردیم.

پیشینه
این بیماری به افتخار پزشک برزیلی کارلوس شاگاس نامگذاری شد، بیماری شاگاس (Chagas disease) توسط انگل تری‌پانوسوما کروزی (Trypanosoma cruzi) ایجاد می‌شود. این بیماری در آمریکای لاتین و مرکزی شایع است و منجر به کاردیومیوپاتی (بیماری عضله قلب) شاگاس می‌شود. این عامل از علل مهم نارسایی قلبی به شمار می‌آید. تعداد افراد آلوده به بیماری شاگاس حدود 10 تا 12 میلیون نفر در سراسر جهان تخمین زده شده است؛ حدود 20% تا 30% از افراد آلوده به تری‌پانوسوما کروزی در طول زندگی خود، به بیماری قلبی نشانه‌دار مبتلا خواهند شد. در آمریکا در سال 2005، تعداد 7,694,500 فرد آلوده به تری‌پانوسوما کروزی (Trypanosoma cruzi) و 1,772,365 نفر که از کاردیومیوپاتی شاگاس رنج می‌برند، تخمین زده شد. افراد آلوده از کشورهای بومی در آمریکای لاتین در حال مهاجرت به سراسر جهان هستند. در نتیجه، آنچه که تصور می‌شد یک مشکل سلامت در آمریکا باشد، به سرعت در حال تبدیل شدن به یک مشکل سلامت جهانی است. تخمین زده شده که در ایالات متحده، سالانه 300,167 فرد مبتلا به انگل تری‌پانوسوما کروزی؛ 30,000 تا 45,000 فرد مبتلا به کاردیومیوپاتی و 63 تا 315 فرد مبتلا به عفونت‌های مادرزادی زندگی می‌کنند. گزینه‌های درمان استاندارد برای نارسایی قلبی بیماری غیر-شاگاس برای درمان نارسایی قلبی مربوط به بیماری شاگاس استفاده می‌شوند. با این حال، به دلیل تفاوت‌های اساسی در جمعیت آسیب دیده، بررسی مزایا و آسیب‌های مداخلات فارماکولوژیک برای نارسایی قلبی مرتبط با بیماری شاگاس مهم است.

ویژگی‌های مطالعه
ما یک کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم، بنابراین در حال حاضر سه مطالعه شامل 108 شرکت‌کننده وجود دارد. تمام مطالعات در سال 2004 و 2007 و 2012 در برزیل انجام شد. دو کارآزمایی، تاثیرات کارودیلول (carvedilol) را در برابر دارونما (placebo) و یک کارآزمایی روزوواستاتین (rosuvastatin) را در برابر دارونما ارزیابی کرد.

نتایج کلیدی
نتایج درباره اینکه کارودیلول نسبت به دارونما، مورتالیتی به هر علتی را کاهش داد یا کیفیت زندگی را بهبود بخشید، قطعی نبود. مشخصات بی‌خطری کارودیلول برای کاردیومیوپاتی شاگاس هم‌چنان نامشخص است. یک مطالعه تاثیر روزوواستاتین را در برابر دارونما ارزیابی کرد، اما اندازه تاثیرگذاری را نشان نداد. بنابراین، نتایج به دست آمده از کارآزمایی‌های بالینی، استفاده از کارودیلول یا روزوواستاتین را در درمان این بیماری بالینی، نه پشتیبانی می‌کند و نه رد می‌کند. برای بررسی قابلیت کاربردی دقیق عوامل درمانی نارسایی قلبی متعارف در کاردیومیوپاتی شاگاس، تحقیقات بیشتری لازم است.

کیفیت شواهد
اطمینان ما به نتایج حاصل از این مرور بسیار پائین است، چرا که کارآزمایی‌های وارد شده در معرض سوگیری پُر-خطر قرار داشتند و کوچک بودند که این خود باعث به دست آمدن نتایج غیر-دقیق شد.

تاریخ جست‌وجو: 15 فوریه 2016.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این اولین نسخه به‌روز از مرور ما برای درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به بیماری شاگاس، شواهد با کیفیت بسیار پائین برای تاثیرات کارودیلول یا روزوواستاتین در مقایسه با دارونما پیدا کرد. توان آزمون سه کارآزمایی وارد شده، کم بود و در معرض سوگیری پُر-خطر قرار داشتند. هیچ داده قطعی برای پشتیبانی یا رد استفاده از کارودیلول یا روزوواستاتین برای درمان کاردیومیوپاتی شاگاس وجود نداشت. مگر در مواردی که کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، شواهدی از اثر درمان ارائه دهند، و بین مزایا و آسیب‌های بالقوه‌ای که ایجاد شده، تبادل ایجاد کند، سیاست‌گذاران، متخصصان بالینی و دانشگاهیان باید هنگام توصیه یا تجویز کارودیلول یا روزوواستاتین برای درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به بیماری شاگاس احتیاط کنند. اثربخشی و بی‌خطری مداخلات فارماکولوژیک دیگر برای درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به بیماری شاگاس ناشناخته باقی مانده است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کاردیومیوپاتی (cardiomyopathy) مربوط به بیماری شاگاس (Chagas) از علل عمده موربیدیتی و مورتالیتی در آمریکای لاتین است. با وجود بار (burden) قابل توجهی که به سیستم مراقبت سلامت وارد می‌شود، در مورد اثربخشی و بی‌خطری مداخلات فارماکولوژیک برای درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به بیماری شاگاس، عدم-قطعیت وجود دارد. این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که در سال 2012 منتشر شده است.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و مضرات بالینی مداخلات فارماکولوژیک فعلی برای درمان نارسایی قلبی در افراد مبتلا به کاردیومیوپاتی شاگاس.

روش‌های جست‌وجو: 

ما جست‌وجوهای انجام شده در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library)؛ شماره 1؛ 2016)؛ MEDLINE؛ (Ovid؛ از 1946 تا هفته 1 فوریه 2016)؛ EMBASE؛ (Ovid؛ از 1947 تا هفته 07 سال 2016)؛ LILACS (از 1982 تا 15 فوریه 2016)؛ و Web of Science؛ (Thomson Reuters؛ از 1970 تا 15 فوریه 2016) را به‌روز کردیم. فهرست منابع مقالات وارد شده را بررسی کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای (randomised clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که تاثیرات مداخلات فارماکولوژیک را برای درمان نارسایی قلبی در بیماران بزرگسال (18 سال یا بیشتر) دارای نارسایی قلبی نشانه‌دار (طبقه‌بندی دو تا چهار انجمن قلب نیویورک)، مبتلا به کاردیومیوپاتی شاگاس، صرف نظر از مرحله کسر جهشی بطن چپ (کاهش داده شده یا حفظ شده)، ارزیابی کردند. محدودیتی برای طول پیگیری اعمال نکردیم. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی قلبی‌عروقی در 30 روز، زمان سپری شده تا بیماری قلبی جبران نشده، دوره بدون بیماری (در 30، 60 و 90 روز) و عوارض جانبی بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور جداگانه انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را انجام دادند. نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% فواصل اطمینان (CIs) را برای پیامدهای دو-حالتی تخمین زدیم. ناهمگونی آماری را با استفاده از آماره I² اندازه‌گیری کردیم. از مدل اثر-ثابت برای سنتز یافته‌ها استفاده کردیم. برای به دست آوردن داده‌های اضافی با نویسندگان تماس گرفتیم. جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» (Summary of findings; SoF) را ایجاد کرده و از متدولوژی درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

در این نسخه به‌روز، یک کارآزمایی جدید را شناسایی کردیم. بنابراین، در این نسخه، سه کارآزمایی گنجانده شد (108 شرکت‌کننده). دو کارآزمایی، کارودیلول (carvedilol) را در برابر دارونما (placebo) مقایسه کردند و کارآزمایی دیگر، روزوواستاتین (rosuvastatin) را در برابر دارونما ارزیابی کرد. تمام کارآزمایی‌ها دارای سوگیری پُر-خطر بودند.

متاآنالیز (meta-analysis) دو کارآزمایی، نسبت پائین‌تر مورتالیتی به هر علتی را در گروه کارودیلول در مقایسه با گروه دارونما نشان داد (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.88؛ 0% = I²؛ 69 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ یک از کارآزمایی‌ها مورتالیتی قلبی‌عروقی، زمان سپری شده تا بیماری قلبی جبران نشده یا دوره‌های بدون بیماری را گزارش نکرد.

در یک کارآزمایی (30 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی در بستری مجدد در بیمارستان (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.31 تا 3.28؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا عوارض جانبی گزارش شده (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.27؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین گروه‌های کارودیلول و دارونما مشاهده نشد.

شواهد با کیفیت بسیار پائین بر اساس دو کارآزمایی درباره تاثیرات غیر-قطعی درمان بر کیفیت زندگی (QoL) بین گروه‌های کارودیلول و دارونما وجود داشت. یک کارآزمایی (30 شرکت‌کننده) QoL را با پرسشنامه زندگی با نارسایی قلبی مینه‌سوتا (Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire; MLHFQ) مورد بررسی قرار داد (21 آیتم؛ حدود نمرات آیتم: 0 تا 5، نمرات پائین پرسشنامه MLHFQ بهتر است). MD معادل 14.74-؛ 95% CI؛ 24.75- تا 4.73- بود. کارآزمایی دیگری (39 شرکت‌کننده)، QoL را با فرم کوتاه پرسشنامه سلامت 36 آیتمی مطالعه پیامدهای دارویی (Medical Outcomes Study) اندازه‌گیری کرد (SF-36؛ حدود نمرات آیتم از 0 تا 100؛ نمره بالاتر SF-36 بهتر است). داده‌ها در دسترس نبود.

یک کارآزمایی (39 شرکت‌کننده) تاثیر روزوواستاتین (rosuvastatin) را در برابر دارونما بررسی کرد. این کارآزمایی هیچ یک از پیامدهای اولیه یا عوارض جانبی را گزارش نکرد. شواهد با کیفیت بسیار پائین درباره تاثیرات نامطمئن بر QoL وجود دارد (هیچ داده‌ای ارائه نشده بود).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری