سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی این موضوع بود که مدیریت درمانی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی تحت هدایت ناتری‌یورتیک پپتید نوع-B موثرتر است یا تحت هدایت فقط یک طرح سلامت.
پیشینه
نارسایی قلب وضعیت پیچیده‌ای است که در آن، قلب خون کافی را برای رفع نیازهای بدن به‌طور موثر پمپاژ نمی‌کند. این وضعیت ناشی از طیف وسیعی از بیماری‌هایی است که باعث اختلال در ساختار و عملکرد قلب شده و می‌تواند باعث بروز تنگی نفس، خستگی و احتباس مایعات در بیمار شود. افراد مبتلا به نارسایی قلبی غالبا از مصرف‌کنندگان امکانات عمومی و بیمارستان‌ها، به‌ویژه به عنوان بیماران بستری در بیمارستان، هستند. علاوه بر این، امید به زندگی در آن‌ها کاهش می‌یابد، هرچند داروها و درمان‌های دیگر می‌توانند شانس زنده ماندن بیماران را بهبود بخشند.
ناتری‌یورتیک پپتید نوع-B یا NP ماده‌ای است که در قلب تولید می‌شود. اندازه‌گیری NP می‌تواند شاخصی باشد از چگونگی وضعیت قلب. بعضی مواقع NP برای تشخیص نارسایی قلب و پیش‌بینی آن‌چه احتمالا رخ خواهد داد، به کار برده می‌شود. ما می‌خواستیم ببینیم NP می‌تواند راهی را برای مدیریت و استفاده بهتر از داروها نیز ارائه دهد یا خیر.
انتخاب و ویژگی‌های مطالعه
مروری را بر تمام مطالعات انجام دادیم و شواهد تا 15 مارچ 2016 به‌روز است. 18 مطالعه مربوط به درمان با هدایت NP را پیدا کردیم که در آن‌ها 3660 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی شرکت داشتند. بیماران هنگام ورود به مطالعه 62 تا 80 سال سن داشتند. طول دوره هر مطالعه از یک ماه تا 54 ماه متغیر بود.
قسمتی یا تمام هزینه‌های مالی هشت مورد از 18 مطالعه توسط شرکت‌های دارویی تامین شد، یک نهاد پژوهشی ملی عهده‌دار تمامی هزینه‌های یکی از مطالعات شد، پنج مطالعه نیز تا قسمتی توسط کمک‌های تحقیقاتی ملی، قرعه‌کشی‌ها، منابع بیمارستانی و/یا شرکت‌های دارویی تامین مالی شدند و چهار مطالعه نیز منابع مالی خود را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
شواهد مشخصی وجود نداشت که تعداد موارد مرگ‌ومیر به هر علتی، بین بیماران مبتلا به نارسایی قلبی تحت درمان با هدایت NP، در مقایسه با بیمارانی که فقط از طرح سلامت استفاده کردند، تفاوت داشته باشد. همچنین مشخص نشد اگر نتایج بر اساس سن بیماران، به صورت پیرتر یا جوان‌تر از 75 سال تقسیم شوند، تعداد موارد مرگ‌ومیر کمتر خواهد بود (نتایج فقط در سه مطالعه بر اساس سن آمده است). علاوه بر این، دریافتیم که شواهد مشخصی وجود ندارد مبنی بر اینکه تعداد موارد مرگ‌ومیر ناشی از نارسایی قلبی، بین گروه‌های تحت درمان با هدایت NP یا طرح سلامت به‌تنهایی متفاوت باشد.
میزان پذیرش در بیمارستان ناشی از نارسایی قلبی در بیماران تحت درمان با هدایت NP در مقایسه با بیمارانی که درمان آن‌ها فقط بر پایه یک برنامه سلامت هدایت می‌شود، کاهش می‌یابد. براساس این نتایج انتظار می‌رود که از هر 1000 بیمار مبتلا به نارسایی قلبی که فقط با یک برنامه سلامت هدایت می‌شوند، 377 بیمار به علت نارسایی قلبی در بیمارستان بستری شوند. در حالی که در صورت دریافت درمان تحت هدایت NP، بین 230 و 301 بیمار به علت نارسایی قلبی در بیمارستان بستری خواهند شد. با این حال، شواهد روشنی در دست نیست که تعداد پذیرش بیمارستانی این بیماران به هر دلیلی تحت تاثیر قرار گیرد.
اطلاعات محدودی در مورد آسیب به بیماران، یا هزینه درمان وجود دارد. ترکیب نتایج حاصل از این مطالعات برای این پیامدها امکان‌پذیر نبود. با این حال، چهار مطالعه از شش مطالعه توضیح دادند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین میزان آسیب وارده به بیماران تحت درمان با هدایت NP و بیمارانی که درمان آن‌ها فقط با یک برنامه سلامت هدایت شد، وجود داشت، در دو مطالعه دیگر توضیحی داده نشد. چهار مطالعه در مورد نتایج مربوط به هزینه‌ها به ارائه گزارش پرداختند، سه مورد از آن‌ها گزارش کردند که در گروه تحت درمان با هدایت NP در مقایسه با درمان فقط با هدایت یک برنامه سلامت ، هزینه‌ها ممکن است کمتر باشند. به نظر می‌رسد هزینه‌های پائین‌تر ناشی از هزینه کمتر برای اقامت در بیمارستان باشد. هر چند، یک مطالعه گزارش کرد که بعید است درمان با هدایت NP هزینه-اثربخش باشد.
هنگام مقایسه بین گروه تحت درمان با هدایت NP و گروه درمان فقط با هدایت یک برنامه سلامت، شواهد روشنی درباره اینکه فایده‌ای در پاسخ‌های مربوط به بررسی کیفیت زندگی دیده شد، به دست نیامد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد درباره مرگ‌ومیر به هر علتی، مرگ‌ومیر ناشی از فقط نارسایی قلبی، و برای بستری در بیمارستان، پائین بود. برای پیامدهای آسیب به بیمار و هزینه، سطح کیفیت شواهد پائین گزارش شد، در حالی که در بررسی‌های کیفیت زندگی بیمار، کیفیت شواهد بسیار پائین بودند. با توجه به روش انجام مطالعات، شواهد کمی در مورد تمام پیامدها وجود داشت. علاوه بر این، در نوع اطلاعات موجود برای آسیب به بیماران و هزینه‌های درمان، تفاوت‌هایی دیده شد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان دهنده کاهش موارد بستری بیماران مبتلا به نارسایی قلبی تحت درمان با هدایت NP است، در حالی که شواهدی با کیفیت پائین حاکی از عدم-قطعیت تاثیر درمان با هدایت NP بر مورتالیتی به هر علتی، مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی، و همه موارد پذیرش در بیمارستان است. عدم-قطعیت در تاثیر درمان، بیشتر با شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای کیفیت زندگی بیمار نشان داده شد. شواهد مربوط به عوارض جانبی و هزینه درمان کیفیت پائینی داشت و نتوانستیم نتایج را با هم ادغام کنیم.
نارسایی قلبی وضعیتی است که در آن، قلب خون کافی را برای رفع تمام نیازهای بدن پمپ نمی‌کند. نشانه‌های نارسایی قلبی شامل تنگی نفس، خستگی و احتباس مایع است. پیامدها برای بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به شدت متغیر هستند؛ با این حال این بیماران به‌طور متوسط پیش‌آگهی ضعیفی دارند. پیش‌آگهی بیمار می‌تواند با تشخیص زودرس و استفاده مناسب از درمان‌های دارویی، استفاده از دستگاه‌ها و پیوند قلب بهبود یابد. بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، مصرف‌کنندگان اصلی منابع مراقبت‌های سلامت هستند، نه‌تنها به دلیل درمان‌های دارویی و دستگاهی، بلکه به دلیل هزینه‌های بالای مراقبت در بیمارستان. در حال حاضر از میزان سطوح ناتری‌یورتیک پپتید نوع-B؛ (B-type natriuretic peptide; BNP) خون، به عنوان نشانگرهای زیستی برای تشخیص و پیش‌آگهی نارسایی قلبی استفاده می‌شود، اما می‌توان آن را به عنوان یک ابزار احتمالی برای هدایت دارو-درمانی به پزشکان پیشنهاد کرد. این ابزار می‌تواند مدیریت دارویی را در بیماران مبتلا به نارسایی قلب بهبود بخشد، ضمن آن که از نگرانی‌ها در مورد عوارض جانبی بالقوه ناشی از عدم تحمل دارو می‌کاهد.
ارزیابی اینکه هدایت درمان با پایش سریالی BNP یا NT-proBNP (به‌طور کلی به عنوان NP نامیده می‌شود) در برابر هدایت درمان فقط با ارزیابی بالینی، پیامدهای درمان را بهبود می‌بخشد یا خیر.
جست‌وجوها تا 15 مارچ 2016 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین واقع در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE (OVID)؛ Embase (OVID)؛ Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) و NHS Economic Evaluation Database در کتابخانه کاکرین انجام شدند. جست‌وجوها همچنین در Science Citation Index Expanded؛ Conference Proceedings Citation Index در Web of Science (Thomson Reuters)؛ پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov پیگیری شدند. هیچ محدودیتی را در رابطه با زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به درمان نارسایی قلبی را تحت هدایت NP در مقابل درمان صرفا تحت هدایت ارزیابی بالینی، بدون محدودیت در طول دوره پیگیری بیماران، وارد کردیم. بزرگسالانی انتخاب شدند که به دلیل نارسایی قلبی درمان شدند، هم به صورت بستری در بیمارستان و هم به صورت سرپایی، و کارآزمایی‌هایی که پیامد بالینی آن‌ها را گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. خطر نسبی (RR) برای داده‌های دو-حالتی، و تفاوت‌های میانگین (MD) تجمعی (با 95% فاصله اطمینان (CI)) برای داده‌های پیوسته محاسبه شدند. برای به‌دست آوردن داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم. با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم و از GRADE profiler (GRADEPRO) برای انتقال داده‌ها از Review Manager استفاده شد تا جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را ایجاد کنیم.
ما 18 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 3660 شرکت‌کننده (محدوده میانگین سنی: 57 تا 80 سال) وارد کردیم که به مقایسه درمان با هدایت NP در مقابل درمان تحت هدایت ارزیابی بالینی پرداختند. شواهد برای پیامد مورتالیتی به هر علتی با استفاده از درمان با هدایت NP (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.01؛ 3169 بیمار؛ 15 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، و برای مورتالیتی ناشی از نارسایی قلبی (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.30؛ 853 بیمار؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) با عدم-قطعیت همراه بود.
شواهد حاکی از آن بود که درمان با هدایت NP تعداد موارد بستری را در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی کاهش داد (38% در مقابل 26%؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.80؛ 1928 بیمار؛ 10 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، اما شواهد نشان دهنده عدم-قطعیت برای تعداد موارد بستری به هر دلیلی بود (57% در مقابل 53%؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.03؛ 1142 بیمار؛ 6 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شش مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند، هر چند، نتایج را نمی‌توان ادغام کرد (1144 بیمار؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط چهار مطالعه اطلاعات مربوط به هزینه‌های درمان را ارائه کردند، سه مورد به هزینه کمتر برای درمان تحت هدایت NP اشاره داشتند، در حالی که یک مورد هزینه بالاتری را گزارش کرد (نتایج قابل تجمیع نبودند، 931 بیمار؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد نشان‌دهنده عدم-قطعیت برای داده‌های کیفیت زندگی بود (MD؛ 0.03-؛ 95% CI؛ 1.18- تا 1.13؛ 1812 بیمار؛ 8 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ارزیابی «خطر سوگیری» را برای تمام مطالعات کامل کردیم. تاثیر خطر سوگیری ناشی از فقدان کورسازی (blinding) برای ارزیابی پیامد و سطوح بالای ریزش نمونه (attrition)، از طریق محدود کردن آنالیزها به مطالعاتی با «خطر سوگیری» پائین، بررسی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.