سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی ماستکتومی با حفظ نیپل (یعنی برداشتن بافت پستان اما با حفظ کامل پوست، نیپل و آرئولا) در مقایسه با ماستکتومی مرسوم (یعنی برداشتن پوست که شامل پستان، از جمله نیپل و آرئولا) یا ماستکتومی با حفظ پوست (یعنی حذف بافت پستان از جمله پستان و آرئولا اما تمام پوست اطراف حفظ می‌شود) را مرور کردیم.
پیشینه
درمان جراحی مرسوم برای سرطان پستان، ماستکتومی است. ماستکتومی مرسوم شامل برداشت کامل بافت پستان و ترکیب نیپل-آرئولای آن است. شانس بازگشت سرطان در منطقه تحت ماستکتومی پس از این نوع جراحی حدود 2.3% پس از 20 سال است. افزایش علاقه به بهبود نتایج زیبایی منجر به معرفی ماستکتومی با حفظ نیپل یا ماستکتومی با حفظ آرئولا به عنوان جایگزینی برای ماستکتومی مرسوم است. حفاظت از ترکیب نیپل-آرئولا موجب رضایت بیش‌تر روانشناختی و درک نقص عضو کمتر میان زنان می‌شود. ماستکتومی با حفظ نیپل برای درمان سرطان پستان پیشنهاد شده است. در این تکنیک تمام پوشش طبیعی پوست و ترکیب آرئولا حفظ می‌شود و هدف آن ایجاد یک نتیجه زیبایی شناختی است که در مقایسه با روش‌های بازسازی پستان، به حالت طبیعی نزدیک‌تر است. اثربخشی و کارایی ماستکتومی با حفظ نیپل و آرئولار در درمان سرطان پستان جای سوال دارد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا سپتامبر 2014 به‌روز است. 11 مطالعه را شامل 6502 شرکت‌کننده که 7018 پروسیجر جراحی داشتند (برخی از شرکت‌کنندگان در هر دو پستان جراحی انجام داده بودند) وارد کردیم. از این تعداد، 2529 نفر از شرکت‌کنندگان تحت ماستکتومی با حفظ نیپل قرار گرفتند، در حالی که هیچ شرکت‌کننده‌ای تحت ماستکتومی با حفظ آرئولا قرار نگرفته بود، 818 شرکت‌کننده تحت ماستکتومی با حفظ پوست و 3671 شرکت‌کننده تحت ماستکتومی مرسوم قرار گرفتند. همه شرکت‌کنندگان در این مطالعات، زنان بودند و بیش‌تر آنها (99.2%) سرطان پستان تهاجمی یا کارسینوم داکتال درجا (ductal carcinoma in situ) داشتند. ماستکتومی با حفظ نیپل را با ماستکتومی مرسوم و ماستکتومی با حفظ پوست را در دو تجزیه‌وتحلیل متفاوت با هم مقایسه کردیم.
نتایج کلیدی
نتیجه‌گیری در مورد این که بقای بیماران پس از ماستکتومی با حفظ نیپل، مشابه با ماستکتومی مرسوم و ماستکتومی با حفظ پوست است، امکان‌پذیر نبود. نتایج نیز برای تفاوت‌ها در عود موضعی و حوادث جانبی ناشی از انواع مختلف ماستکتومی قطعی نبود. در عمل تصمیم به انتخاب ماستکتومی با حفظ بافت نیپل نسبت به انواع دیگر ماستکتومی باید از طریق تصمیم‌گیری مشترک پس از بحث گسترده در مورد خطرات و مزایای آن انجام شود. به طور کلی، مطالعات ماستکتومی با حفظ نیپل، منجر به نتیجه زیبایی‌شناختی مطلوب و افزایش کیفیت زندگی نسبت به سایر انواع ماستکتومی شد. با این حال، به علت عدم وجود داده‌های عددی، تجمیع نتایج مطالعات مختلف امکان‌پذیر نبود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد وارد شده در این مرور بسیار پائین بود. این مطالعات دارای تعدادی معایب روش‌شناسی بودند. گزارش‌دهی ضعیف بدان معنی بود که تاثیر نوع ماستکتومی بر بقا در تعدادی از مطالعات قابل تعیین نیست. هم‌چنین تفاوت بین گروه‌های جراحی در مرحله تومور و استفاده یا عدم استفاده از پرتودرمانی کمکی ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد. این احتمالا تاثیری بر یافته‌ها دارد و پژوهش‌های آینده احتمالا تغییر دهنده یافته‌های فعلی هستند.
یافته‌های به دست آمده از این مطالعات مشاهده‌ای که شواهد با کیفیت بسیار پائینی ارائه دادند، به دلیل خطر بالای سوگیری انتخاب برای همه پیامدها غیر-قطعی بود.
اثربخشی و ایمنی ماستکتومی با حفظ نیپل و آرئولا (nipple-sparing mastectomy) برای درمان سرطان پستان هنوز جای سوال دارد. تخمین زده می‌شود که نرخ عود موضعی به دنبال ماستکتومی با حفظ نیپل بسیار شبیه به جراحی نگهدارنده پستان است که پس از پرتودرمانی انجام می‌شود.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی ماستکتومی با حفظ نیپل و آرئولا برای درمان کارسینوم داکتال درجا (ductal carcinoma in situ) و سرطان تهاجمی پستان در زنان.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (via PubMed)؛ Embase (via OVID) و LILACS (via Biblioteca Virtual em Saúde [BVS])، را با استفاده از واژه‌های جست‌وجوی «ماستکتومی با حفظ نیپل» و «ماستکتومی با حفظ آرئولا» جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را جست‌وجو کردیم. همه جست‌وجوها در 30 سپتامبر 2014 انجام شده و هیچ محدودیت زبانی قائل نشدیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، با این حال اگر RCTها وجود نداشتند، معیارهای‌مان را برای مطالعات مقایسه‌ای غیر-تصادفی‌سازی شده (مطالعات کوهورت و شاهد-موردی) گسترش دادیم. مطالعات انجام شده ماستکتومی با حفظ نیپل و آرئولا را در مقایسه با ماستکتومی رادیکال اصلاح شده یا ماستکتومی با حفظ پوست برای درمان کارسینومای داکتال درجا یا سرطان پستان مهاجم بررسی کردند.
دو نویسنده مرور (BS و RR) استخراج داده‌ها را انجام داده و اختلافات را حل کردند. تجزیه‌و‌تحلیل‌های توصیفی و متاآنالیز داده‌ها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager انجام دادیم. از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین برای ارزیابی مطالعات استفاده کردیم و آن را برای مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده نیز سازگار کردیم و کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
11 مطالعه کوهورت را با مجموع 6502 شرکت‌کننده وارد کردیم که تحت 7018 پروسیجر قرار گرفته بودند: 2529 بیمار تحت ماستکتومی با حفظ نیپل (NSM)، 818 بیمار تحت ماستوکتومی با حفظ پوست (SSM) و 3671 بیمار نیز تحت ماستکتومی مرسوم قرار گرفتند که ماستکتومی رادیکال اصلاح شده (MRM) نیز نامیده می‌شود. هیچ شرکت‌کننده‌ای تحت ماستکتومی با حفظ آرئولا قرار نگرفت. خطر بالای مخدوش‌شدگی برای همه پیامدهای گزارش شده وجود داشت. برای بقای کلی، نسبت خطر (HR) برای NSM در مقایسه با SSM معادل 0.70 (95% CI؛ 0.28 تا 1.73؛ 2 مطالعه؛ 781 شرکت‌کننده) و HR برای NSM در مقایسه با MRM معادل 0.72 (95% CI؛ 0.46 تا 1.13؛ 2 مطالعه؛ 1202 شرکت‌کننده) بود. عود موضعی در دو مطالعه ارزیابی شد، HR برای NSM در مقایسه با MRM معادل 0.28 بود (95% CI؛ 0.12 تا 0.68؛ 2 مطالعه؛ 1303 شرکت‌کننده). خطر کلی عوارض در NSM در مقایسه با دیگر انواع ماستکتومی در کل متفاوت بود (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.82؛ 2 مطالعه، P = 0.03؛ 1067 شرکت‌کننده). با توجه به نکروز پوست، شواهدی از تفاوت با NSM در مقایسه با دیگر انواع ماستکتومی وجود نداشت، اما فواصل اطمینان گسترده بودند (RR: 4.22؛ 95% CI؛ 0.59 تا 30.03؛ P = 0.15؛ 4 مطالعه؛ 1948 شرکت‌کننده). تفاوتی را بین سه نوع ماستکتومی با توجه به خطر عفونت لوکال نیافتیم (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.09؛ P = 0.91؛ 2 مطالعه؛ 496 شرکت‌کننده). هنگام بررسی پیامدهای زیبایی و کیفیت زندگی، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، اما در مجموع، مطالعات NSM، در مقایسه با دیگر انواع ماستکتومی، نتایج زیبایی مطلوبی را نشان دادند و کیفیت زندگی بهتری داشتند. کیفیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بودند، به دلیل خطر بالای سوگیری انتخاب و فواصل اطمینان گسترده.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.