آمینوسالیسیلات‌ها برای درمان بیماری کرون فعال

بیماری کرون (Crohn's disease) چیست؟

بیماری کرون یک بیماری مزمن التهابی در روده‌ها است. اگرچه این بیماری بیشتر در ایلئوم (پائین‌ترین قسمت روده کوچک) دیده می‌شود، ممکن است هر قسمتی از لوله گوارش را از دهان تا مقعد درگیر کند. نشانه‌های شایع آن اغلب در ناحیه راست و پائین شکم دیده می‌شود و شامل درد شکم و اسهال هستند.

آمینوسالیسیلات‌ها (aminosalicylates) چه هستند؟

آمینوسالیسیلات‌ها از خانواده داروهایی هستند که فرمولاسیون‌های مختلفی دارند و داروی فعال، مزالامین (mesalamine)، را به نقطه‌ای که هدف درمان است می‌رسانند. گفته می‌شود که آمینوسالیسیلات‌ها بیماری کرون را با کاهش التهاب روده که مسبب بیماری است، درمان می‌کنند.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

پژوهشگران مطالعه کردند تا بدانند درمان با آمینوسالیسیلات‌ها می‌تواند باعث القای بهبودی یا کاهش شدت فعالیت متوسط تا خفیف بیماری در بیماری کرون شود و می‌تواند باعث آسیب (عوارض جانبی) شود یا خیر. پژوهشگران تا 10 جون 2015، منابع علمی پزشکی را به طور گسترده‌ای جست‌وجو کردند.

پژوهشگران به چه نتایجی دست یافتند؟

محققان بیست مطالعه را با تعداد 2367 شرکت‌کننده مورد بررسی قرار دادند. ده مطالعه کیفیت متوسط تا بالایی داشتند در حالی که ده تای دیگر کیفیت پائینی داشتند. مطالعات آمینوسالیسیلات‌ها (مثلا سولفاسالازین (sulfasalazine)، مزالازین (mesalazine) و مزالامین) را با دارونما (placebo)، کورتیکواستروئیدها یا بودزوناید (budesonide) (یک استروئید که سریعا توسط بدن متابولیزه می‌شود و عوارض کمتری نسبت به کورتیکواستروئیدهای معمول دارد) مقایسه کرده بودند.

محققان فهمیدند که در مقایسه با دارونما، سولفاسالازین فقط مزیت متوسطی برای درمان بیماری کرون با فعالیت خفیف تا متوسط دارد و از کورتیکواستروئیدها در درمان کرون فعال ضعیف‌تر عمل می‌کند. سولفاسالازین به خاطر وجود پروتئین سولفا از دیگر آمینوسالیسیلات‌ها متفاوت است.

فرمولاسیون مزالازین و مزالامین برای القای بهبودی در کرون فعال موثر نیستند. بودزوناید با دوز بالای مزالامین (4 تا 4.5 گرم/روز) مقایسه شد اما نتایج مورد مناقشه بود. یک مطالعه نشان داد که مزالامین ضعیف‌تر از بودزوناید است و دیگری نشان داد که تفاوتی در تاثیر بین آنها وجود ندارد.

عوارض جانبی معمولا ماهیت خفیفی دارند و اغلب شامل سردرد، تهوع، استفراغ، درد شکم و اسهال است.

هنگام نتیجه‌گیری می‌توان گفت، سولفاسالازین فقط تاثیر متوسطی در درمان بیماری کرون فعال دارد. با این حال داده‌های موجود مزیت کمی برای مزالامین نشان دادند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

سولفاسالازین فقط به میزان متوسطی با روند رو به مزیت موثرتر از دارونما است و نسبت به کورتیکواستروئیدها برای درمان بیماری خفیف تا نسبتا فعال کرون ضعیف‌تر است. اولسالازین و دوز پائین مزالامین (1 تا 2 گرم/روز) بهتر از دارونما عمل نکردند. دوز بالای مزالامین (3.2 تا 4 گرم/روز) در القای پاسخ به درمان یا بهبودی نسبت به دارونما موثرتر نبود. با این حال کارآزمایی‌ها هنگام ارزیابی اثربخشی دوز بالای مزالامین (4 تا 4.5 گرم/روز) در مقایسه با بودزوناید به نتایج متناقضی رسیدند که اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی را مشکل می‌کند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مقیاس بزرگ در آینده برای ارائه شواهد قطعی در مورد اثربخشی آمینوسالیسیلات‌ها در بیماری کرون فعال مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده که اثربخشی آمینوسالیسیلات‌ها (aminosalicylates) را برای درمان بیماری کرون فعال خفیف تا متوسط بررسی می‌کنند، نتایج متناقضی را به همراه داشته‌اند. یک مرور سیستماتیک برای بررسی انتقادی داده‌های موجود فعلی در مورد اثربخشی سولفاسالازین (sulfasalazine) و مزالامین (mesalamine) برای القای بهبودی یا پاسخ بالینی در این بیماران انجام شده است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی آمینوسالیسیلات‌ها در مقایسه با دارونما (placebo)، کورتیکواستروئید و دیگر آمینوسالیسیلات‌ها (به تنهایی یا در ترکیب با کورتیکواستروئیدها) برای درمان بیماری کرون با فعالیت خفیف تا متوسط.

روش‌های جست‌وجو: 

ما در PubMed؛ EMBASE؛ MEDLINE و کتابخانه مرکزی کاکرین (Cochrane Central Library) از آغاز به کار تا جون 2015 برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم. هم‌چنین فهرست منابعی که بالقوه با موضوع مرتبط بودند و مقالات مروری و نشست‌های سالانه (از1991 تا 2015) در انجمن گوارش آمریکا و کالج آمریکایی گوارش (American Gastroenterological Association and American College of Gastroenterology) را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه اثربخشی استفاده از سولفاسالازین یا مزالامین با دارونما، کورتیکواستروئیدها و دیگر آمینوسالیسیلات‌ها (به تنهایی یا در ترکیب با کورتیکواستروئیدها) در درمان بیماری کرون با فعالیت خفیف تا متوسط، پرداخته بودند به این مرور وارد شدند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

استخراج داده و ارزیابی کیفیت روش‌شناسی آنها توسط محققان به طور جداگانه انجام شد و هرگونه اختلاف‌نظری با مشورت و مباحثه حل شد. ما کیفیت روش‌شناسی مطالعات را با ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کردیم. در کل کیفیت شواهدی که از پیامدها حمایت می‌کردند با کمک معیارهای درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند. معیار پیامد اولیه که ارزیابی شد نقطه پایانی علائم از نظر بالینی بود که نشانه القای بهبودی یا پاسخ به درمان بود. پیامدهای ثانویه شامل میانگین نمرات شاخص فعالیت بیماری کرون (Crohn's disease activity index; CDAI)، عوارض جانبی، عوارض جانبی جدی و قطع درمان به علت عوارض جانبی بود. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) تجمعی و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر را با به کار بردن مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% CI را با کمک مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم. در صورت لزوم، تجزیه‌وتحلیل حساسیت بر پایه مدل اثر-ثابت و طول مدت درمان انجام شد.

نتایج اصلی: 

بیست مطالعه (2367 بیمار) به مرور وارد شدند. دو مطالعه به علت عدم کورسازی دارای سوگیری پُر-خطر بودند. هشت مطالعه به علت داده‌های ناقص پیامدها (نرخ بالای خروج از درمان) و گزارش‌دهی انتخابی بالقوه دارای خطر بالای سوگیری بودند. 10 مطالعه دیگر خطر پائین سوگیری داشتند. روند غیر-قابل توجهی در حمایت از سولفاسالازین بیش از دارونما برای القای بهبودی با مزیت عمدتا محدود به بیماران مبتلا به کولیت کرون مشاهده شد. چهل‌وپنج درصد (63 از 141 نفر) از بیماران در گروه گیرنده سولفاسالازین در 17-18 هفته در مقایسه با 29% (43 از 148 نفر) از گروه گیرنده دارونما، وارد فاز بهبودی شدند (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.89؛ 2 مطالعه). تجزیه‌وتحلیل GRADE نشان داد کیفیت کلی شواهدی که از این پیامد حمایت کرده بودند به علت پراکندگی داده‌ها (106 رویداد)، در سطح متوسط است. هیچ تفاوتی از نظر پیامدهای عوارض جانبی بین دو گروه گیرنده سولفاسالازین و دارونما دیده نشد. تاثیر سولفاسالازین به طور معناداری نسبت به کورتیکواستروئیدها کمتر و نسبت به درمان ترکیبی با کورتیکواستروئیدها هم ضعیف‌تر بود (RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.86؛ 1 مطالعه، 110 بیمار). چهل‌وسه درصد (55 از 128 نفر) از بیماران در گروه گیرنده سولفاسالازین در 17 تا 18 هفته در مقایسه با 60% (79 از 132 نفر) از گروه گیرنده کورتیکواستروئید، وارد فاز بهبودی شدند (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.91؛ 2 مطالعه، 260 بیمار). تجزیه‌وتحلیل GRADE نشان داد کیفیت کلی شواهدی که از این پیامد حمایت کرده بودند به علت پراکندگی داده‌ها در سطح متوسط است (134 رویداد). بیماران دریافت کننده سولفاسالازین به طور معناداری کمتر از بیماران دریافت کننده کورتیکواستروئید، عوارض جانبی را تجربه کردند (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.82؛ 1 مطالعه، 159 بیمار). بین دو گروه مصرف کننده سولفاسالازین و کورتیکواستروئید، تفاوتی از نظر عوارض جانبی جدی یا قطع درمان به علت عوارض جانبی مشاهده نشد. تاثیر اولسالازین (olsalazine) در یک مطالعه از دارونما کمتر بود (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.71؛ 91 بیمار). دوز پائین مزالامین (1 تا 2 گرم/روز) در القای بهبودی بهتر از دارونما عمل نکرد. بیست‌وسه درصد (43 از 185نفر) از بیماران گیرنده دوز پائین مزالامین در مقابل 15% (18 از 117 نفر) از گروه دارونما در مدت 6 هفته وارد فاز بهبودی شدند (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.89 تا 2.40؛ 302 = n). تجزیه‌وتحلیل GRADE نشان داد کیفیت کلی شواهدی که از این پیامد حمایت کرده بودند به علت خطر سوگیری (داده‌های ناقص پیامد) و پراکندگی داده‌ها در سطح پائین است (61 رویداد). هیچ تفاوتی بین گروه دریافت کننده دوز پائین مزالامین و دارونما از نظر نسبت بیمارانی که دچار عوارض جانبی شدند، (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.96؛ 3 مطالعه، 342 بیمار) یا قطع درمان به علت عوارض جانبی (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.95؛ 3 مطالعه، 342 بیمار) وجود نداشت. دوز بالای مزالامین با رهش کنترل شده (4 گرم/روز) بهتر از دارونما در القای کاهش بالینی غیر-معنادار در CDAI؛ (MD‌: -19.8 نقطه؛ 95% CI؛ 46.2- تا 6.7؛ 3 مطالعه، 615 بیمار) عمل نکرد، هم‌چنین از بودزوناید (budesonide) ضعیف‌تر عمل کرد (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.78؛ 1 مطالعه، 182 بیمار؛ GRADE = پائین). در حالی که دوز بالای مزالامین آهسته‌رهش (3 تا 4.5 گرم/روز) بهتر از دارونما برای القای بهبودی عمل نکرد (RR: 2.02؛ 95% CI؛ 0.75 تا 5.45؛ 1 مطالعه، 38 بیمار، GRADE = بسیار پائین) و در مقایسه با کورتیکواستروئیدهای معمول (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.36؛ 3 مطالعه، 178 بیمار، GRADE = متوسط) یا در مقایسه با بودزوناید (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.05؛ 1 مطالعه، 307 بیمار، GRADE = متوسط) تفاوت معناداری در میزان اثربخشی نداشت. با این حال این کارآزمایی‌ها با خطر سوگیری (داده‌های ناقص پیامد) و پراکندگی داده‌ها (کم بودن تعداد رویدادها) محدود شده بودند. فقدان کارآزمایی‌های بالینی با کیفیت خوب برای مقایسه سولفاسالازین با فرمولاسیون‌های دیگر مزالامین مشهود است. عوارض جانبی معمول که در گزارش‌ها آمده بودند شامل سردرد، تهوع، استفراغ، درد شکم و اسهال بودند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری