پیشینه
حداقل یک نفر از هر هفت کودک و یک نفر از هر 50 فرد بزرگسال از اگزمای آتوپیک (atopic eczema) رنج می‌برند، این بیماری حالتی است که با راش‌های قرمز خارش‌دار شناخته می‌شود. افراد مبتلا به این بیماری به چیزهایی در محیط حساسیت دارند، نظیر مایت‌های گرد و غبار خانگی، و تماس با مواردی که به آن آلرژی دارند اگزمای آنها را بدتر می‌کند. ایمونوتراپی اختصاصی با آلرژن (specific allergen immunotherapy) درمانی است که شامل یک دوره تزریق یا تجویز قطره زیر-زبانی حاوی موادی است که فرد به آن الرژی دارد. این درمان می‌تواند باعث کاهش وخامت آلرژی فرد و در نتیجه کاهش نشانه‌های اگزمای آتوپیک شود. این موضوع را که ایمونوتراپی اختصاصی با آلرژن در مقایسه با درمان‌های معمول یا دارونما (placebo) باعث بهتر شدن یا بدتر شدن شدت و نشانه‌های بیماری بر اساس ارزیابی شرکت‌کنندگان، والدین آنها یا پژوهشگران می‌شود، بررسی کردیم.
سوال مطالعه مروری
آیا ایمونوتراپی اختصاصی با آلرژن درمان موثری در افراد مبتلا به اگزمای آتوپیک است؟
ویژگی‌های مطالعه
این شواهد تا جولای 2015 به‌روز است. ما 12 مطالعه با 733 شرکت‌کننده را، هم از بزرگسالان و هم از کودکان یافتیم. مطالعات در مراکز تخصصی آلرژی در نه کشور انجام شده بود. زمان انجام کارآزمایی‌ها از چهار ماه تا سه سال بود. ایمونوتراپی به چهار شیوه مختلف برای شرکت‌کنندگان تجویز شده بود. تولید کنندگان آلرژن‌ها سرمایه‌گذار هفت مورد از 12 مطالعه بودند.
نتایج کلیدی
بر اساس ارزیابی خود شرکت‌کنندگان یا والدین آنها از شدت و نشانه‌های بیماری، شواهدی برای اینکه SIT ممکن است درمان موثری برای اگزمای آتوپیک باشد، در مطالعات وارد شده به این مرور نیافتیم. شواهد محدودی در مورد اینکه SIT ممکن است باعث بهبود شدت بیماری در ارزیابی پژوهشگران شود، یافتیم. ایمونوتراپی آسیبی فراتر از درمان‌های معمول یا دارونما نداشت.
کیفیت شواهد
در مجموع، کیفیت شواهد پائین بود. کیفیت شواهد را عمدتا به خاطر تنوع نتایج بین مطالعات، نبود کورسازی در برخی مطالعات، و به طور نسبی کم بودن مطالعات با گزارش پیامدهای مرتبط با بیماران کاهش دادیم. مطالعات بیشتر باید فرمولاسیون‌های با کیفیت بالای آلرژن‌ها را با رکورد مشخص در سایر شرایط آلرژیک به کار بگیرند و باید شامل معیارهای پیامدی گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان باشند.
در مجموع، کیفیت شواهد پائین بود. کیفیت پائین به طور عمده ناشی از تنوع نتایج بین مطالعات، فقدان کورسازی در برخی مطالعات، و به طور نسبی کم بودن مطالعات با اندازه‌گیری معیارهای پیامد شرکت‌کننده-محور بود. شواهد محدودی در مورد اینکه SIT ممکن است در درمان افراد مبتلا به AE موثر باشد، یافتیم. درمان‌های استفاده شده در این کارآزمایی‌ها با افزایش واکنش‌های موضعی یا سیستمیک همراه نبودند. مطالعات بیشتر باید فرمولاسیون‌های با کیفیت بالای آلرژن‌ها را با رکورد مشخص در سایر شرایط آلرژیک به کار بگیرند و باید شامل معیارهای پیامدی گزارش شده توسط شرکت‌کنندگان باشند.
ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن (specific allergen immunotherapy; SIT) درمانی است که ممکن است وخامت بیماری را در افراد مبتلا به اگزمای آتوپیک (atopic eczema; AE) با ایجاد تحمل ایمنی به آلرژن مرتبط بهبود بخشد. پیش از این، یک مرور سیستماتیک با کیفیت بالا، اثربخشی و بی‌خطری این درمان را بررسی نکرده است.
بررسی تاثیرات ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن (SIT)، شامل تجویز زیر-پوستی، زیر-زبانی، داخل‌درمی و دهانی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان استاندارد در افراد مبتلا به اگزمای آتوپیک.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جولای 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)؛ پایگاه CENTRAL در کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) (شماره 7، 2015)، MEDLINE (از 1946)، EMBASE (از 1974)، LILACS (از 1982)؛ ™Web of Science (از 2005)، منبع جهانی کارآزمایی‌های اگزما (Global Resource of EczemA Trials) (بانک اطلاعاتی GREAT) و پنج بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌ها. خلاصه‌های گردهمایی اخیر آلرژی اروپا و آمریکای شمالی (European and North American allergy) را جست‌وجو کردیم و منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری را برای یافتن منابع بیشتر کارآزمایی‌های مرتبط جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط با ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن که آلرژن‌های فعال استاندارد شده را استفاده می‌کنند.
دو نویسنده هر کدام به طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده (از جمله عوارض جانبی)، بررسی خطر سوگیری (bias) و آنالیزها را بر عهده گرفتند. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ما 12 RCT برای ورود به این مرور شناسایی کردیم؛ مجموع شرکت‌کنندگان 733 نفر بود. مداخلات شامل SIT در کودکان و بزرگسالان دارای آلرژی به مایت‌های گرد و غبار خانگی (10 کارآزمایی)، گرده گیاهان، یا دیگر آلرژن‌های تنفسی (دو کارآزمایی) بود. این مواد به صورت زیر-پوستی (شش کارآزمایی)، زیر-زبانی (چهار کارآزمایی)، دهانی یا داخل‌درم (دو کارآزمایی) تجویز شده بودند. در مجموع، خطر سوگیری متوسط بود، از دست دادن نمونه‌ها در پیگیری بالا بود و نبود کورسازی مطالعات به عنوان نگرانی اصلی روش‌شناسی مطرح شد.
پیامدهای اولیه شامل «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از بیان وخامت کلی بیماری در پایان درمان»، «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از نشانه‌های خاص اگزما، با معیارهای ذهنی» و «عوارض جانبی، نظیر اپیزودهای حاد آسم یا آنافیلاکسی» بودند. SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) وسیله‌ای برای اندازه‌گیری تاثیر درماتیت آتوپیک به وسیله سطح (A)، شدت (B)، و معیارهای ذهنی (C) نظیر خارش و بی‌خوابی است.
در «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از بیان وخامت کلی بیماری در پایان درمان» یک کارآزمایی (20 شرکت‌کننده) بهبود را در 7 نفر از 9 نفر (78%) تحت درمان با SIT در مقایسه با 3 نفر از11 نفر تحت درمان با دارونما (27%) نشان داده بود (خطر نسبی (RR): 2.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.02 تا 7.96؛ 0.04 = P). مطالعه دیگر (24 شرکت‌کننده) تفاوتی نیافت: شدت کلی بیماری در 8 نفر از 13 نفر درمان شده با SIT (معادل 62%) و 9 نفر از 11 نفر درمان شده با دارونما (81%) بهبود یافته بود (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.26؛ 0.38 = P). متاآنالیز را به دلیل ناهمگونی زیاد بین این دو مطالعه انجام ندادیم. سطح کیفیت شواهد پائین بود.
در «گزارش شرکت‌کننده یا والدین وی از یک علامت خاص اگزما، با معیارهای ذهنی» دو کارآزمایی (184 شرکت‌کننده) هیچ پیشرفتی را با استفاده از SIT در قسمت C از SCORAD (تفاوت میانگین (MD): 0.74-؛ 95% CI؛ 1.98- تا 0.50) یا اختلالات خواب (MD: -0.49؛ 95% CI؛ 1.03- تا 0.06) در مقایسه با دارونما نشان نداده بودند. برای قسمت شدت خارش در قسمت C از SCORAD این دو کارآزمایی (184 شرکت‌کننده) هیچ بهبودی را در خارش با SIT نشان نداده بودند (MD: -0.24؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.52). یک مطالعه کور نشده دیگر (60 شرکت‌کننده) نشان داد که SIT خارش را در مقایسه با عدم درمان کاهش می‌دهد (MD: -4.20؛ 95% CI؛ 3.69- تا 4.71-) و نشانه‌های کلی شرکت‌کنندگان را کاهش می‌دهد (P < 0.01)، اما می‌توانیم به دلیل ناهمگونی بالا، این سه مطالعه را با هم تجمیع نکنیم. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
هفت کارآزمایی واکنش‌های جانبی سیستمیک را گزارش کرده بودند: 18 نفر از 282 نفر (6.4%) درمان شده با SIT و 15 نفر از 210 نفر با عدم درمان (7.1%) واکنش‌های سیستمیک داشتند (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.49؛ کیفیت شواهد متوسط بود). همین هفت کارآزمایی واکنش‌های جانبی موضعی را گزارش کرده بودند: 90 نفر از 280 نفر شرکت‌کننده (32.1%) درمان شده با SIT در مقایسه با 44 نفر از 204 نفر با عدم درمان (21.6%) واکنش موضعی را نشان دادند (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.81). از آنجایی که این مطالعات هم همان محدودیت‌ها را داشتند، تلقی ما از کیفیت شواهد هم‌چنان متوسط بود.
از پیامدهای ثانویه ما، بهبود قابل ملاحظه در «ارزیابی کلی وخامت بیماری در پایان درمان توسط پژوهشگر یا پزشک» بود (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.16 تا 1.88؛ شش کارآزمایی؛ 262 شرکت‌کننده). هیچ کدام از مطالعات پیامدهای ثانویه ما «نمره دادن به وخامت اگزما بر اساس یک مقیاس منتشر شده توسط شرکت‌کننده یا والدین او» را گزارش نکرده بودند، اما دو مطالعه (184 شرکت‌کننده) که در بالا به آنها اشاره شد، از قسمت C سیستم SCORAD استفاده کرده بودند که ما در پیامد اولیه خود در «گزارش نشانه‌های خاص اگزما با معیارهای شخصی توسط شرکت‌کننده یا والدین او» گنجانده بودیم.
یافته‌های ما عموما به دلیل کم بودن تعداد مطالعات قطعی نبود. از طریق آنالیزهای زیر-گروه نتوانستیم نوعی خاصی از آلرژن یا سنی خاص یا حدی از وخامت بیماری را که در آن ایمونوتراپی با آلرژن موفق‌تر باشد، تعیین کنیم. همین‌طور نتوانستیم مشخص کنیم که ایمونوتراپی زیر-زبانی در مقایسه با ایمونوتراپی زیر-جلدی با واکنش‌های جانبی موضعی بیشتری همراه است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.