پیام‌های کلیدی
- اسلینگ‌های تک برش به اندازه اسلینگ‌های میدیورترال (mid-urethral) برای درمان بی‌اختیاری ادراری موثر بوده و ممکن است با درد کمتری همراه باشند.
- در مورد تفاوت‌های موجود میان اسلینگ‌های تک برش و دیگر جراحی‌ها کمتر مطمئن هستیم.
- شواهد فعلی تا حد زیادی محدود به 2 سال پیگیری است. به نتایج طولانی‌مدت بیشتری نیاز داریم تا مشخص کنیم که اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با دیگر درمان‌های جراحی تا چه اندازه موثر و بی‌خطر هستند.
بی‌اختیاری ادراری چیست؟
بی‌اختیاری ادراری شرایطی است که در آن نشت ادرار در افراد به‌طور اتفاقی رخ می‌دهد. این وضعیت نیمی از زنان را در طول دوره زندگی‌شان درگیر می‌کند. بی‌اختیاری ادراری استرسی، نشت ادرار است هنگام سرفه کردن، عطسه کردن یا ورزش، که به دلیل ضعف عضلات کف لگن رخ می‌دهد که مجرای ادرار (لوله درناژ ادرار از مثانه) را کنترل می‌کنند.
بی‌اختیاری ادراری چگونه درمان می‌شود؟
این مشکل ابتدا با تمریناتی برای تقویت عضلات کف لگن درمان می‌شود. از هر 10 زن 1 مورد ممکن است نیاز به جراحی داشته باشد.
تمام جراحی‌ها برای بی‌اختیاری ادراری، به منظور کنترل گردن مثانه و مجرای ادراری صورت می‌گیرند. گزینه‌های جراحی از نظر میزان تهاجمی بودن، عوارض احتمالی و دوره نقاهت، متفاوت هستند. شایع‌ترین جراحی‌های امروزی از یک «اسلینگ (sling)» استفاده می‌کنند که به بسته نگه داشتن مجرای ادرار هنگام فشار ناگهانی مثانه کمک می‌کند. اسلینگ‌ها را می‌توان به سه گروه تقسیم کرد:
- اسلینگ‌های
اتولوگ
: ساخته‌شده از بافت بدن خود بیمار (فاسیا (fascia))؛
- اسلینگ‌های استاندارد میدیورترال
: ساخته‌شده از نوارهای نسبتا بلند از نوار مش پلی‌پروپیلن (پلاستیک) که در بافت‌های مجاور محکم می‌شوند. دو نوع شایع آن عبارتند از: «
اسلینگ‌های رتروپوبیک
» و «
اسلینگ‌های
ترانس‌اپتوراتور (transobturator)
». تفاوت کلیدی آنها در نحوه جاگذاری نوار توسط جراح است.
-
«
اسلینگ‌های تک برش
»: از نوارهای نسبتا کوتاه از نوار مش ساخته شده‌اند، که از طریق یک برش داخل واژن قرار داده می‌شود.
برای همه اسلینگ‌های مش پلی‌پروپیلن، هنگامی که اسلینگ در موقعیت خود قرار گرفت، بافت همبند از طریق سوراخ‌های مش رشد می‌کند تا اسلینگ را در موقعیت خود محکم کند.
در سال‌های اخیر، اسلینگ‌های مش تحت نظارت گسترده عمومی قرار گرفته و برخی از آنها از بازار خارج شده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که چگونه اسلینگ‌های تک برش با دیگر جراحی‌ها برای بی‌اختیاری ادرار مقایسه می‌شوند. به بررسی تاثیرات آنها بر موارد زیر علاقه‌مند بودیم:
- درمان یا بهبودی بی‌اختیاری ادراری؛
- خطر بروز درد و رابطه جنسی دردناک؛
- خطر ساییدگی (erosion) مش (بیرون‌زدگی (protrusion) نوار به داخل واژن)؛
- احتباس ادراری؛
- خطر بروز صدمات و عفونت‌ها؛
- نیاز به جراحی بیشتر؛
- کیفیت زندگی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که اسلینگ‌های تک برش را با موارد زیر مقایسه کردند:
- انواع دیگر اسلینگ‌ها؛
- انواع دیگر جراحی‌ها؛
- درمان محافظه‌کارانه (مثلا تمرینات عضلات کف لگن) یا عدم درمان.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 62 مطالعه را با 8051 زن پیدا کردیم که اسلینگ‌های تک برش را با دیگر جراحی‌های اسلینگ مقایسه کردند. زنان از نظر سن، وزن و تعداد فرزندان متفاوت بودند.
ده مطالعه تحت حمایت مالی بخش صنعت یا تولیدکنندگان ابزار مورد استفاده بودند. از این میان، 4 مورد بیانیه روشنی را ارائه کردند که حامیان مالی صنعت در طراحی، انجام یا نوشتن مطالعه نقشی نداشتند. تعداد 6 مطالعه باقی‌مانده جزئیات اندک یا نامشخصی را ارائه کردند.
نتایج اصلی
یک مطالعه، اسلینگ‌های تک برش را با اسلینگ‌های اتولوگ مقایسه کرد و نشان داد که تفاوت کمی میان این 2 جراحی به لحاظ عوارض رابطه جنسی دردناک و مواجهه/ساییدگی با مش وجود دارد. این مطالعه پیامدهای دیگر را گزارش نکرد.
اسلینگ‌های تک برش در برابر اسلینگ‌های رتروپوبیک: 10 مطالعه
- تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان این پروسیجرها برای درمان یا بهبود بی‌اختیاری ادراری گزارش‌شده توسط بیمار وجود دارد.
- اسلینگ‌های تک برش ممکن است باعث ساییدگی بیشتر مش در مقایسه با اسلینگ‌های رتروپوبیک شوند، اما شواهد نامطمئن است.
- نمی‌دانیم که اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های رتروپوبیک تاثیری بر خطر احتباس ادرار، نیاز به جراحی بیشتر یا کیفیت زندگی دارند یا خیر.
- هیچ اطلاعاتی در مورد درد طولانی‌مدت یا رابطه جنسی دردناک وجود نداشت.
اسلینگ‌های تک برش در برابر اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور: 51 مطالعه
- زنانی که اسلینگ‌های تک برش دارند به اندازه زنان دارای اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور احتمال دارد که بی‌اختیاری آنها در 12 ماه درمان شده یا بهبود یابد.
- زنان با اسلینگ‌های تک برش ممکن است: (الف) تعداد مشابهی ساییدگی با مش داشته باشند، و (ب) خطر احتباس ادراری یکسانی داشته باشند، اما (ج) درد کمتری را گزارش کنند.
- ما مطمئن نیستیم که اسلینگ‌های تک برش تاثیری بر خطر رابطه جنسی دردناک دارند یا خیر.
- زنان ممکن است در 12 ماه کیفیت زندگی ضعیف‌تری در مقایسه با زنانی که اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور دارند، داشته باشند.
- مشخص نیست که اسلینگ‌ها از نظر خطر نیاز به جراحی بیشتر در آینده متفاوت هستند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به‌طور کلی، نتوانستیم از نتایج مقایسه اسلینگ‌های تک برش با اسلینگ‌های اتولوگ یا رتروپوبیک مطمئن باشیم، زیرا مطالعات کوچک و از جنبه‌های مهم متفاوت بودند. سطح اطمینان ما به شواهد حاصل از مقایسه اسلینگ‌های تک برش با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور قابل توجه است؛ احتمال تغییر این شواهد با انتشار کارآزمایی‌های بیشتر، کم است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
جراحی‌های اسلینگ تک برش به‌طور گسترده‌ای در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده مورد پژوهش قرار گرفته‌اند. آنها ممکن است به اندازه اسلینگ‌های رتروپوبیک موثر بوده و به اندازه اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور برای درمان یا بهبود ذهنی بی‌اختیاری ادراری استرسی در 12 ماه تاثیرگذار باشند. مشخص نیست اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های فاسیال اتولوگ منجر به نرخ بهتر یا بدتر درمان یا بهبودی ذهنی می‌شوند. در مورد عوارض جانبی و پیامدهای طولانی‌‌مدت‌تر هنوز هم عدم قطعیت‌هایی وجود دارد. بنابراین، برای روشن شدن میزان بی‌خطری و اثربخشی طولانی‌مدت اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با دیگر اسلینگ‌های میدیورترال به داده‌های طولانی‌‌مدت‌تری نیاز است.
بی‌اختیاری ادراری استرسی، بار (burden) سلامت و اقتصادی قابل توجهی را به افراد و جامعه تحمیل می‌کند. اسلینگ‌های تک برش (single-incision sling) یک گزینه درمانی کم‌تهاجمی برای بی‌اختیاری ادراری استرسی هستند. این روش شامل عبور دادن یک دستگاه مصنوعی کوتاه از طریق دیواره قدامی واژینال برای حمایت از مجرای میدیورترال (mid-urethral) است. استفاده از مش پلی‌پروپیلن (polypropylene) در اوروژنیکولوژی، از جمله اسلینگ‌های میدیورترال، در بسیاری از کشورها محدود شده است. این مطالعه، نسخه به‌روز شده این مرور است (تاریخ جست‌وجوی قبلی به سال 2012 برمی‌گردد).
بررسی تاثیرات جراحی‌های اسلینگ تک برش در درمان بی‌اختياری ادرار در زنان؛ و خلاصه کردن یافته‌های اصلی ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط با این مداخلات.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌ها شناسایی‌شده از پایگاه‌های زیر است: CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE (Epub Ahead of Print)، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی. مجلات، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مقالات مرتبط را تا 20 سپتامبر 2022 به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که در آنها زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادراری استرسی (یا بی‌اختیاری ادراری مخلوط با غلبه استرس) در حداقل یک بازوی کارآزمایی، نه همه بازوها، تحت درمان با اسلینگ‌های تک برش قرار گرفتند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم. پیامد اولیه، درمان یا بهبودی ذهنی بی‌اختیاری ادرار بود.
تعداد 62 مطالعه را با مجموع 8051 زن در این مرور وارد کردیم. هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که اسلینگ‌های تک برش را با عدم درمان، درمان محافظه‌کارانه، کولپوساسپنشن (colposuspension)، یا پروسیجرهای لاپاروسکوپیک مقایسه کرده باشد. اکثر مطالعات را در معرض خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) ارزیابی کردیم، پنج مطالعه نیز برای ارزیابی پیامد دارای خطر بالای سوگیری بودند.
شانزده کارآزمایی از TVT-Secur استفاده کردند، یک اسلینگ تک برش که در سال 2013 از بازار خارج شد. آنالیز اولیه در این مرور، کارآزمایی‌هایی را که از TVT-Secur استفاده کردند، حذف می‌کند. آنالیزهای جداگانه‌ای را برای این کارآزمایی‌ها گزارش می‌کنیم، که برآورد اثرگذاری (effect estimate) را به‌طور چشمگیری تغییر ندادند.
دو آنالیز هزینه-اثربخشی و یک آنالیز به حداقل رساندن هزینه را شناسایی کردیم.
اسلینگ تک برش در برابر اسلینگ فاسیال اتولوگ
یک مطالعه (70 زن) اسلینگ تک برش را با اسلینگ فاسیال اتولوگ مقایسه کرد. مشخص نیست اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های فاسیال اتولوگ تاثیری بر خطر بروز دیسپارونی (dyspareunia) (رابطه جنسی دردناک) یا مواجهه با مش، اکستروژن (extrusion) یا ساییدگی (erosion) دارند یا خیر. درمان یا بهبودی ذهنی بی‌اختیاری ادرار در 12 ماه، درد گزارش‌شده توسط بیمار در 24 ماه یا بیشتر، تعداد زنان با احتباس ادراری (urinary retention)، کیفیت زندگی در 12 ماه و تعداد زنانی که نیاز به تکرار جراحی برای توانایی نگه داشتن ادرار یا اصلاح اسلینگ داشتند، برای این مقایسه گزارش نشدند.
اسلینگ تک برش در برابر اسلینگ رتروپوبیک
ده مطالعه، اسلینگ‌های تک برش را با اسلینگ‌های رتروپوبیک مقایسه کردند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان اسلینگ تک برش و اسلینگ رتروپوبیک در درمان یا بهبودی ذهنی بی‌اختیاری در 12 ماه وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 0.99؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.91 تا 1.07؛ 2 کارآزمایی، 297 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست اسلینگ‌های تک برش خطر مواجهه با مش، اکستروژن یا ساییدگی را در مقایسه با اسلینگ‌های کم‌تهاجمی رتروپوبیک افزایش می‌دهند یا خیر؛ فاصله اطمینان گسترده هم با مزیت و هم با آسیب هم‌سو و سازگار است (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.24 تا 9.82؛ 3 کارآزمایی، 267 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های رتروپوبیک باعث می‌شود زنان کمتری پس از جراحی دچار احتباس ادراری شوند یا خیر؛ فاصله اطمینان گسترده هم با مزیت و هم با آسیب احتمالی هم‌سو و سازگار است (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.84؛ 2 کارآزمایی، 209 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیر اسلینگ‌های تک برش بر خطر تکرار جراحی برای توانایی نگه داشتن ادرار یا اصلاح مش در مقایسه با اسلینگ رتروپوبیک نامطمئن است (RR: 4.19؛ 95% CI؛ 0.31 تا 57.28؛ 2 کارآزمایی، 182 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه کیفیت زندگی را گزارش کرد، اما قالب آن برای آنالیز مناسب نبود. درد گزارش‌شده توسط بیمار در مدت بیش از 24 ماه و تعداد زنان مبتلا به دیسپارونی برای این مقایسه گزارش نشدند. به دلیل نگرانی در مورد وجود خطر سوگیری، عدم دقت (imprecision) و ناهمگونی، سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم.
اسلینگ تک برش در برابر اسلینگ ترانس‌اوبتوراتور (transobturator)
پنجاه و یک مطالعه، اسلینگ‌های تک برش را با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور مقایسه کردند. درجه قطعیت شواهد از بالا تا پائین متغیر بودند. هنگام مقایسه اسلینگ‌های تک برش با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور، هیچ شواهدی دال بر تفاوت در درمان یا بهبودی ذهنی بی‌اختیاری در 12 ماه وجود ندارد (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.03؛ 17 کارآزمایی، 2359 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور احتمالا خطر درد گزارش‌شده را توسط بیمار در 24 ماه پس از جراحی کاهش می‌دهند (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.68؛ 2 کارآزمایی، 250 زن، شواهد با قطعیت متوسط). تاثیر اسلینگ‌های تک برش بر خطر دیسپارونی در مقایسه با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور نامطمئن است، زیرا فاصله اطمینان گسترده با مزیت احتمالی و آسیب احتمالی هم‌سو و سازگار است (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.48؛ 8 کارآزمایی، 810 زن، شواهد با قطعیت متوسط). تعداد موارد مواجهه با مش، اکستروژن یا ساییدگی با اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور یکسان بود (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.96؛ 16 کارآزمایی، 2378 زن؛ شواهد با قطعیت بالا). اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور احتمالا منجر به موارد مشابه یا کمتر احتباس ادراری پس از جراحی می‌شوند (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.97؛ 23 کارآزمایی؛ 2891 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). زنان با اسلینگ‌های تک برش ممکن است در 12 ماه کیفیت زندگی ضعیف‌تری نسبت به زنان با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور داشته باشند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.24؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.39؛ 8 کارآزمایی، 698 زن، شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که اسلینگ‌های تک برش در مقایسه با اسلینگ‌های ترانس‌اوبتوراتور باعث می‌شوند تعداد بیشتری از زنان به تکرار جراحی برای توانایی نگه داشتن ادرار یا اصلاح مش نیاز داشته باشند یا خیر (95% CI با مزیت و آسیب احتمالی هم‌سو و سازگار بود؛ RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.16؛ 13 کارآزمایی، 1460 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). سطح کیفیت شواهد را به دلیل غیرمستقیم بودن (indirectness)، عدم دقت (imprecision) و خطرات سوگیری کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.