سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات مداخلات آموزشی و رفتاری را در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation) که داروهای آنتی‌کوآگولانت خوراکی مصرف می‌کنند، مرور کردیم.
پیشینه
فیبریلاسیون دهلیزی به وسیله ضربان نامنظم قلب مشخص شده و افراد را در معرض خطر بالای تشکیل لخته‌های خونی و ابتلا به سکته مغزی قرار می‌دهد. برای کاهش خطر سکته، داروهایی که «خون را رقیق می‌کنند» استفاده می‌شوند که آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی (oral anticoagulants) نام دارند. پایش منظم بیمار برای بیماران مصرف کننده وارفارین (warfarin)، زمان لازم را برای انعقاد خون با عنوان نسبت بین‌المللی نرمال شده (international normalised ratio; INR) ارزیابی می‌کند تا از حفظ محدوده درمانی هدف 2.0 تا 3.0 اطمینان حاصل شود. اغلب به دست آوردن این مهم دشوار است، زیرا عوامل زیادی مانند مصرف الکل، سایر داروها و غذاها وجود دارند که می‌توانند کنترل INR را تحت تاثیر قرار دهند.
مداخلات آموزشی و رفتاری می‌تواند نقش مهمی در بهبود توانایی افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی برای حفظ کنترل INR خود از طریق افزایش آگاهی و ادراک بیمار ایفا کند.
ویژگی‌های مطالعه
این یک نسخه به‌روز شده از نخستین مرور اصیل است که در سال 2013 منتشر شد. ما بانک‌های اطلاعاتی علمی را در فوریه 2016 جست‌وجو کرده و 11 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل 2246 بزرگسال مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی یافتیم که داروهای آنتی‌کوآگولانت خوراکی مصرف می‌کردند. کارآزمایی‌های وارد شده، آموزش، کمک به تصمیم‌گیری و پایش توسط خود فرد به علاوه آموزش را با مراقبت معمول در طول زمان مقایسه کرده بودند.
نتایج کلیدی
مطالعات اندکی دارای گروه‌ها و داده‌های مقایسه‌ای بودند. عدم-قطعیت نسبت به تاثیر پایش توسط خود فرد همراه با آموزش بر درصد زمان INR درون محدوده درمانی وجود داشت، زیرا نسبت یا زمان در محدوده درمانی، بین افرادی که پایش توسط خود را به علاوه آموزش دریافت کرده بودند و کسانی که آنها را دریافت نکرده بودند، یکسان بود. تاثیرات کوچک و مثبتی بر اضطراب و افسردگی در افراد دریافت کننده آموزش نسبت به افراد دریافت کننده مراقبت معمول مشاهده شد. تاثیرات اندک و منفی بر تضاد در تصمیم‌گیری در افراد دریافت کننده کمک به تصمیم‌گیری در مقایسه با افراد دریافت کننده مراقبت معمول وجود داشت.
کیفیت شواهد
این شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند، چراکه کیفیت شواهد به علت محدودیت‌های مطالعات جداگانه، از بسیار پائین تا پائین میان پیامدهای مختلف، متغیر بود. احتمال دارد که کارآزمایی‌های بیشتر با کیفیت بالا، نتایج گزارش شده را تحت تاثیر قرار دهند.
این مرور نشان می‌دهد که شواهد برای نتیجه‌گیری قطعی راجع به اثر مداخلات آموزشی یا رفتاری بر TTR در بیماران AF که OAT مصرف می‌کنند، کافی نیست. بنابراین، کارآزمایی‌های بیشتری برای ارزیابی تاثیر مداخلات آموزشی و رفتاری بر کنترل آنتی‌کوآگولاسیون در بیماران AF و مکانیسم‌های موفقیت آنها، مورد نیاز هستند. هم‌چنین بررسی پیامدهای روانی در بیماران مبتلا به این بیماری مزمن درازمدت، مهم است.
دستورالعمل‌های کنونی، درمان با آنتی‌کوآگولاسیون (anticoagulation) خوراکی را برای بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی (atrial fibrillation; AF) با یک یا تعداد بیشتری از عوامل خطرساز سکته مغزی توصیه می‌کنند؛ با این حال، کنترل آنتی‌کوآگولاسیون (زمان در محدوده درمانی (time in therapeutic range; TTR)) با آنتاگونیست ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKA)، بستگی به عوامل زیادی دارد. مداخلات آموزشی و رفتاری می‌توانند توانایی بیماران را برای حفظ کنترل نسبت بین‌المللی نرمال شده (international normalised ratio; INR) تحت تاثیر قرار دهند. این یک نسخه به‌روز شده از نخستین مرور اصیل است که در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مداخلات آموزشی و رفتاری برای درمان آنتی‌کوآگولاسیون خوراکی (oral anticoagulation therapy; OAT) بر TTR در بیماران مبتلا به AF.
ما جست‌وجوهای حاصل از مرور پیشین را با جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) و بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE) در کتابخانه کاکرین (ژانویه 2016، شماره 1)، MEDLINE Ovid (از 1949 تا هفته 1 فوریه 2016)؛ EMBASE Classic + EMBASE Ovid (از 1980 تا هفته 7 سال 2016)؛ PsycINFO Ovid (از 1806 تا هفته 1 فوریه 2016) و CINAHL Plus همراه با Full Text EBSCO (از 1937 تا 16/02/2016) به‌روز کردیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تاثیر هرگونه مداخله آموزشی و رفتاری را در مقایسه با مراقبت معمول، عدم مداخله یا مداخله در ترکیب با روش‌های خود-مدیریتی میان بزرگسالان مبتلا به AF که واجد شرایط دریافت OAT هستند یا اکنون آن را دریافت می‌کنند، ارزیابی کرده بودند.
دو نفر از نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین، ارزیابی شد. ما داده‌های پیامدها را در زمینه TTR، تصمیم‌گیری در شرایط تضاد (عدم-قطعیت بیمار در تصمیم‌گیری‌های مرتبط با سلامت)، درصد INRها در محدوده درمانی، خونریزی عمده، سکته مغزی و حوادث ترومبوآمبولیک، آگاهی بیمار، رضایت بیمار، کیفیت زندگی (QoL)، باورهای دارویی، ادراک بیماری، اضطراب و افسردگی وارد کردیم. داده‌های مربوط به سه پیامد - TTR، اضطراب و افسردگی، و تضاد در تصمیم‌گیری - را تجمیع کرده و تفاوت‌های میانگین (MD) را شرح دادیم. در صورت ناکافی بودن داده‌های موجود برای انجام متاآنالیز، اندازه تاثیرگذاری و فواصل اطمینان (CI) را از مطالعات وارد شده گزارش کردیم. کیفیت شواهد را با به‌کارگیری چارچوب درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم.
یازده کارآزمایی با مجموع 2246 بیمار AF (از 14 تا 712 نفر در هر مطالعه)، درون این مرور وارد شدند. مطالعات شامل آموزش، کمک به تصمیم‌گیری و پایش توسط خود فرد به علاوه مداخلات آموزشی بودند. تاثیر پایش توسط خود فرد به علاوه آموزش بر TTR در مقایسه با مراقبت معمول، نامطمئن بود (MD: 6.31؛ 95% CI؛ 5.63 - تا 18.25؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 69 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما به تاثیرات اندک اما مثبت آموزش در مقایسه با مراقبت معمول بر اضطراب (MD: -0.62؛ 95% CI؛ 1.21- تا 0.04-؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 587 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) و افسردگی (MD: -0.74؛ 95% CI؛ 1.34- تا 0.14-؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 587 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) پی بردیم. تاثیر کمک به تصمیم‌گیری بر تضاد در تصمیم‌گیری، به نفع مراقبت معمول بود (MD: -1.0؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.02-؛ I2 = 0%؛ 2 کارآزمایی، 721 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.