شیمی‌درمانی خوراکی در مقابل تزریق داخل وریدی آن برای سرطان کولورکتال

پیشینه

فلوروپیریمیدین‌های (fluoropyrimidines) داخل وریدی (intravenous; IV) بخشی ضروری از درمان شیمی‌درمانی برای سرطان کولورکتال (colorectal cancer; CRC) هستند. بیماران مصرف قرص را ترجیح می‌دهند، به شرط آن‌ که به خوبی روش درمانی IV پاسخ داده و به اندازه آن ایمن باشند، زیرا استفاده از آن‌ها راحت‌تر بوده و در دسترس‌تر هستند.

سوال مطالعه مروری

ما اثرات شیمی‌درمانی را با فلوروپیریمیدین‌ خوراکی و IV در بیماران مبتلا به CRC که با هدف بهبودی کامل درمان شدند، یا بیمارانی که سرطان آن‌ها از طریق جراحی قابل برداشت نبود یا متاستاتیک (پخش‌شدن از محل شروع درگیری به سایر نقاط بدن) بود و با شیمی‌درمانی تسکینی (palliative chemotherapy) درمان شدند، مقایسه کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد تا جون 2016 به‌روز است. ما 44 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده را شامل 23,150 بیمار که به مقایسه فلوروپیریمیدین‌های خوراکی و IV پرداختند، شناسایی کردیم. تمامی مطالعات وارد ‌شده به مرور هر دو نوع بیماران مرد و زن را در برگرفته و هیچ مطالعه‌ای نبود که شامل افراد کمتر از 18 سال باشد.

نتایج اصلی

میان افراد مبتلا به CRC که با هدف بهبودی کامل درمان شدند، بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS) و بقای کلی (overall survival; OS) میان آن‌هایی که درمان خوراکی دریافت کردند، در مقابل آن‌هایی که درمان IV دریافت کردند، تفاوتی نداشت. از نظر عوارض جانبی شدید، بیمارانی که درمان خوراکی دریافت کردند، و آن‌هایی که با درمان IV شدند، خطر مشابهی در ابتلا به اسهال داشتند. احتمال ایجاد بثورات ناحیه دست و پا در بیمارانی که درمان خوراکی دریافت کردند، بیشتر بود اما احتمال کاهش تعداد سلول‌های سفید (نوتروپنی) در این گروه از بیماران نسبت به بیماران دریافت ‌کننده درمان IV کمتر گزارش شد.

در افراد مبتلا به CRC که سرطان آن‌ها به روش شیمی‌درمانی تسکینی درمان شد، در مجموع، آن‌هایی که درمان خوراکی دریافت کردند، دارای بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS) بدتری نسبت به بیمارانی بودند که درمان IV دریافت کردند. استفاده از دو فرمول از درمان خوراکی (UFT یا Ftorafur، و انیلوراسیل (eniluracil) با 5-فلوروراسیل (5-FU)) خوراکی منجر به بدتر شدن PFS در بیمارانی شد که در مقایسه با درمان IV، تحت درمان به روش خوراکی قرار گرفتند. استفاده از سه فرمول دارویی دیگر در درمان خوراکی (کپسیتابین (capecitabine)، S-1، دوکسیفلوریدین (doxifluridine)) منجر به PFS مشابه در بیمارانی شد که در مقایسه با درمان IV، درمان خوراکی دریافت کردند. OS میان بیماران درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها، تفاوتی نداشت. از نظر عوارض جانبی شدید، احتمال بروز اسهال و بثورات دست و پا در بیمارانی که درمان خوراکی دریافت کردند بیشتر، اما کاهش شمار سلول‌های سفید نسبت به آن‌هایی که درمان IV دریافت کردند، کمتر بود.

کیفیت شواهد

نویسندگان مرور کیفیت شواهد را برای پیامدهای اصلی در این مرور (DFS و PFS) در سطح متوسط ارزیابی کردند، علت اصلی برای کاهش سطح کیفیت شواهد عبارت بودند از موضوعات مرتبط با طراحی مطالعات. کیفیت شواهد برای OS در بیمارانی که با هدف بهبودی کامل درمان شده و در بیمارانی که با شیمی‌درمانی تسکینی درمان شدند، بالا بود. کیفیت شواهد برای عوارض جانبی از بسیار پائین یا متوسط متغیر بود و علل تنزل کیفیت عبارت بودند از موضوعات مربوط به طراحی مطالعات، نتایج متفاوت میان مطالعات، یا عدم ارائه داده‌های کافی.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نتایج به‌ دست آمده از این مرور باید این اطمینان را ایجاد کنند که درمان CRC با اکثر فلوروپیریمیدین‌های خوراکی که به‌طور متداول در درمان‌های بالینی حال حاضر استفاده می‌شوند، در مقایسه با درمان با فلوروپیریمیدین‌های IV به یک اندازه کارآمد هستند. در شرکت‏‌کنندگان درمان شده برای CRC با هدف تسکینی، میان درمان با انیلوراسیل به همراه 5-FU خوراکی و PFS و OS کمتر رابطه‌ای وجود دارد، و انیلوراسیل دیگر استفاده نمی‌شود. فلوروپیریمیدین‌های خوراکی و IV دارای الگوهای متفاوتی از عوارض جانبی هستند؛ پژوهش‌ آتی ممکن است روی تعیین مبنای این تفاوت‌ها تمرکز کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماران، شیمی‌درمانی تسکینی (palliative) خوراکی را به نوع داخل وریدی آن ترجیح می‌دهند، به شرط آن‌که درمان خوراکی اثربخشی کمتری نداشته نباشد. ما سودمندی و ایمنی فلوروپیریمیدین‌های (fluoropyrimidines) خوراکی و IV را برای درمان سرطان کولورکتال (colorectal cancer; CRC) مقایسه کردیم.

اهداف: 

مقایسه اثرات شیمی‌درمانی یا فلوروپیریمیدین خوراکی و IV در بیماران درمان شده با هدف علاج قطعی (curative) یا تسکینی برای CRC.

روش‌های جست‌وجو: 

در جون 2016 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل ‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 5)، را به موازات OVID MEDLINE؛ OVID Embase، و پایگاه اطلاعاتی Web of Science جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چندین مجموعه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع گزارش مطالعات و مرور‌های سیستماتیک را جست‌وجو کردیم. برای شناسایی مطالعات بیشتر با شرکت‌های داروسازی تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه شیمی‌درمانی با فلوروپیریمیدین خوراکی و IV در بیماران درمان شده با هدف علاج قطعی با تسکینی برای CRC پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به ‌صورت مستقل به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. هفت حیطه را در ابزار «خطر سوگیری» کاکرین و سه حیطه بیشتر را ارزیابی کردیم: برنامه‌های ارزیابی پیامد و/یا پیگیری؛ استفاده از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat)؛ و مقایسه‌پذیری بازوهای درمان در خط پایه.

نتایج اصلی: 

ما نه RCT (شامل مجموعا 10,918 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم که به بررسی درمان با قصد بهبودی برای CRC با استفاده از شیمی‌درمانی نئوادجوانت (neoadjuvant) و/یا ادجوانت (adjuvant) پرداختند. ما 35 RCT (شامل مجموعا 12,592 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم (31 مطالعه شیمی‌درمانی خط اول (first-line)، دو مطالعه شیمی‌درمانی خط دوم (second-line)، و دو مطالعه شیمی‌درمانی خط اول یا دوم) که به بررسی درمان با شیمی‌درمانی تسکینی برای CRC پیشرفته غیر-قابل جراحی یا متاستاتیک پرداختند. تمامی مطالعات بیماران مرد و زن را دربرگرفته و هیچ مطالعه‌ای نبود که بیماران کمتر از 18 سال را برسی کرده باشد.

بیماران درمان شده با هدف بهبودی کامل برای CRC با استفاده از شیمی‌درمانی نئوادجوانت و/یا ادجوانت

• بقای بدون بیماری (disease-free survival; DFS): DFS میان شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها تفاوتی نداشت (نسبت خطر (HR): 0.93؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.00؛ هفت مطالعه، 8903 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

• بقای کلی (overall survival; OS): OS میان شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها تفاوتی را نشان نداد (HR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.00؛ هفت مطالعه؛ 8902 شرکت‌کننده آنالیز ‌شده؛ شواهد با کیفیت بالا).

• عوارض جانبی (adverse event; AE) با درجه ≥ 3: شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی، کمتر دچار نوتروپنی/گرانولوسیتوپنی با درجه ≥ 3 (نسبت شانس (OR): 0.14؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.16؛ هفت مطالعه؛ 8087 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، استوماتیت (stomatitis) (OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.30؛ پنج مطالعه؛ 4212 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، و هرگونه AE با درجه ≥ 3 (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.90؛ پنج مطالعه؛ 7741 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) شدند. سندرم دست و پا (hand foot syndrome) با درجه ≥ 3 در بیماران درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی بیشتر گزارش شد (OR: 4.59؛ 95% CI؛ 2.97 تا 7.10؛ پنج مطالعه؛ 5731 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ اختلافاتی میان شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها به لحاظ ابتلا به اسهال (diarrhoea) با درجه ≥ 3 (OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.25؛ نه مطالعه؛ 9551 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نوتروپنی تب‌دار (OR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.90؛ چهار مطالعه؛ 2925 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، استفراغ (OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.34؛ هشت مطالعه؛ 9385 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، حالت تهوع (OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.51؛ هفت مطالعه؛ 9233 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، موکوزیت (OR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.62؛ چهار مطالعه؛ 2233 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) (OR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.52 تا 5.38؛ سه مطالعه؛ 2757 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشتند.

بیماران درمان شده با هدف تسکینی برای CRC پیشرفته غیر-قابل جراحی یا متاستاتیک با شیمی‌درمانی

• بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS): در مجموع، PFS در شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها، کمتر بود (HR: 1.06؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.11؛ 23 مطالعه؛ 9927 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). در حالی که در زمان استفاده از UFT/Ftorafur یا انیلوراسیل (eniluracil) با 5-فلوروراسیل (5-FU) خوراکی، PFS در شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین خوراکی در مقایسه با نوع IV آن بدتر بود، PFS میان افراد درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها در زمان استفاه از کاپسیتابین (capecitabine)، دوکسیفلوریدین (doxifluridine) یا S-1 تفاوتی نداشت.

• OS: در مجموع، OS هیچ تفاوتی میان شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقایسه با نوع IV آن‌ها نداشت (HR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.05؛ 29 مطالعه؛ 12079 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا). OS در شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌ها خوراکی در مقایسه با نوع IV آن‌ها در زمان استفاده از انیلوراسیل با 5-FU خوراکی کمتر بود.

• مدت زمان سپری ‌شده تا پیشرفت بیماری (time to progression; TTP): TTP در شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقایسه با نوع IV آن‌ها کمتر بود (HR: 1.07؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.14؛ شش مطالعه؛ 1970 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

• نرخ پاسخ عینی (objective response rate; ORR): ORR میان شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقایسه با نوع IV آن‌ها تفاوتی نداشت (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.06؛ 32 مطالعه؛ 11,115 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

• عوارض جانبی درجه ≥ 3: شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی، کمتر دچار نوتروپنی/گرانولوسیتوپنی با درجه ≥ 3 (OR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.18؛ 29 مطالعه؛ 11,794 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، نوتروپنی تب‌دار (OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.36؛ 19 مطالعه؛ 9407 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، استوماتیت (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.33؛ 21 مطالعه؛ 8718 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، موکوزیت (OR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.24؛ 12 مطالعه؛ 4962 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و هرگونه AE با درجه ≥ 3 (OR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.74 تا 0.94؛ 14 مطالعه؛ 5436 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) شدند. اسهال با درجه ≥ 3 (OR: 1.66؛ 95% CI؛ 1.50 تا 1.84؛ 30 مطالعه؛ 11,997 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و سندرم دست و پا (OR: 3.92؛ 95% CI؛ 2.84 تا 5.43؛ 18 مطالعه؛ 6481 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) در بازوی درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی بیشتر گزارش شد. هیچ اختلافاتی میان شرکت‏‌کنندگان درمان شده با فلوروپیریمیدین‌های خوراکی در مقابل نوع IV آن‌ها از نظر استفراغ (OR: 1.18؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.40؛ 23 مطالعه؛ 9528 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، حالت تهوع (OR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.36؛ 25 مطالعه؛ 9796 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، و هیپربیلی‌روبینمی (OR: 1.62؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.64؛ نه مطالعه؛ 2699 شرکت‌کننده؛شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشتند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری