سوال مطالعه مروری
این مرور، که توسط گروه سلامت دهان در کاکرین انجام شد، به دنبال آن است که تعیین کند آیا و چه زمانی لازم است ضخامت لایه استخوانی در پایه حفره سینوسی طبیعی (سینوس ماگزیلاری) که بالای فک بالا قرار دارد، برای قرار دادن موفقیت‌آمیز ایمپلنت‌های دندانی که دندان‌های مصنوعی روی آنها قرار گیرند، افزایش یابد. همچنین برای یافتن موثرترین تکنیک‌ها برای انجام این کار، انجام شد.
پیشینه
از دست دادن دندان ممکن است باعث مشکلاتی در خوردن و صحبت کردن شود، و بر ظاهر فرد تاثیر بگذارد. این وضعیت به‌طور مرسوم با دندان‌های مصنوعی (dentures) یا بریج‌های ثابت میان دندان‌های دیگر جایگزین می‌شوند. ایمپلنت‌های دندانی یک راه فرعی را برای جایگزینی دندان‌ها ارائه می‌دهند. ایمپلنت‌ها شبیه پیچ هستند؛ آنها از موادی مانند تیتانیوم ساخته شده‌اند، که می‌توانند با استخوانی که در آن قرار گرفته‌اند ترکیب شوند (osseointegration) و پایه‌ای پایدار را برای دندان‌های مصنوعی که باید روی آن ثابت شوند، ارائه می‌دهند. با این حال، برای قرار دادن موفقیت‌آمیز ایمپلنت‌ها باید عمق کافی از استخوان وجود داشته باشد. گاهی به دلیل حفره سینوسی طبیعی (سینوس ماگزیلاری) که بالای فک بالا قرار دارد، ضخامت استخوان به سمت پشت آن، می‌تواند خیلی نازک باشد. حفره همچنین گاهی به دنبال از دست دادن دندان بزرگتر می‌شود.
در جایی که استخوان خیلی نازک است، تعدادی تکنیک وجود دارند که برای ایجاد لایه ضخیم‌تری از استخوان در پایه حفره سینوسی استفاده می‌شوند که عموما به عنوان روش‌های« لیفت سینوس (sinus lift)» شناخته می‌شوند. این روش‌ها شامل استفاده از استخوان گرفته‌شده از بیمار (استخوان اتولوگ) یا مواد دیگری به نام مواد زیستی (biomaterial)، ترکیبی از این دو، یا گاهی به سادگی استفاده از لخته خون به عنوان پایه‌ای برای بدن برای تشکیل طبیعی استخوان اضافی، هستند.
جایگزین لیفت سینوس، استفاده از ایمپلنت‌های کوتاه (4 تا 8.5 میلی‌متر)، در صورت امکان، است.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهدی که این مرور بر مبنای آن قرار دارد، تا 17 ژانویه 2014 به‌روز است. هجده مطالعه با 650 شرکت‌کننده وارد مرور شدند. چهار مورد از کارآزمایی‌ها، با مجموع 102 شرکت‌کننده، پروتزهای تحت حمایت ایمپلنت را با استفاده از لیفت سینوس با پروتزهای روی ایمپلنت‌های کوتاه (طول 5 تا 8.5 میلی‌متر) بدون لیفت سینوس مقایسه کردند. 14 کارآزمایی باقیمانده با مجموع 548 شرکت‌کننده ، تکنیک‌های مختلف لیفت سینوس را مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
برای نشان دادن اینکه تکنیک‌های لیفت سینوس در کاهش تعداد خرابی‌های پروتزهای دندانی (دندان‌های مصنوعی) یا ایمپلنت‌های دندانی در مقایسه با استفاده از ایمپلنت‌های کوتاه، تا یک سال پس از بارگذاری، کم و بیش موفق هستند یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد.
با این حال، شواهد محدودی نشان می‌دهد که هنگام استفاده از ایمپلنت‌های کوتاه بدون لیفت جراحی، عوارض کمتری وجود دارد. عوارض عبارتند از سینوزیت، عفونت و خونریزی، و هنگامی که پیوند استخوان از بیمار گرفته می‌شود، عوارض می‌توانند شامل آسیب عصبی، مشکلات راه رفتن و عفونت نیز باشند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد برای استفاده یا عدم استفاده از روش لیفت سینوس، متوسط بود. شواهد برای 14 مقایسه روش‌های مختلف لیفت سینوس بر اساس حداکثر دو مقایسه برای هر مقایسه بوده و کیفیت پائین داشت.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که برای تعیین اینکه روش‌های لیفت سینوس در استخوان با ارتفاع باقیمانده میان 4 و 9 میلی‌متر نسبت به کاشت ایمپلنت‌های کوتاه (5 تا 8.5 میلی‌متر) در کاهش شکست پروتز یا ایمپلنت تا یک سال پس از بارگذاری آن، کم و بیش موفقیت‌آمیز هستند یا خیر، کافی نیست. با این حال، در محل‌هایی که با روش‌های لیفت سینوس درمان می‌شوند، عوارض بیشتری وجود دارند. بسیاری از کارآزمایی‌ها، روش‌های مختلف لیفت سینوس را مقایسه کردند و هیچ‌کدام از این روش‌ها نشان ندادند که یکی از روش‌ها در مقایسه با روش دیگر شکست پروتز یا ایمپلنت را کاهش می‌دهد. بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، بیماران ممکن است ابزارهای چرخشی را برای لیفت سینوس کرستال به چکش دستی ترجیح دهند.
حجم ناکافی استخوان مشکل رایجی است که در بازتوانی ماگزیلای خلفی بدون دندان (edentulous posterior maxillae) با پروتزهای تکیه‌گاه ایمپلنت با آن مواجه می‌شویم. حجم استخوان به دلیل وجود سینوس ماگزیلاری (maxillary sinus) همراه با کاهش ارتفاع استخوان آلوئولار (alveolar bone) محدود می‌شود. روش‌های لیفت سینوس (sinus lift)، حجم استخوان را با تقویت حفره سینوسی به کمک استخوان اتولوگ یا مواد زیستی (biomaterial) تجاری موجود، یا هر دو، افزایش می‌دهند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات مفید یا مضر تقویت استخوان در مقایسه با عدم تقویت آن هنگام انجام پروسیجر لیفت سینوس. دوم، مقایسه فواید و مضرات تکنیک‌های مختلف لیفت سینوس ماگزیلا برای بازتوانی ایمپلنت دندانی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 17 ژانویه 2014)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) ( کتابخانه کاکرین 2013، شماره 12)؛ MEDLINE از طریق Ovid (1946 تا 17 ژانویه 2014) و EMBASE از طریق Ovid (1980 تا 17 ژانویه 2014) را جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ در جست‌وجوهای بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از تکنیک‌ها و مواد مختلف برای تقویت سینوس ماگزیلاری به منظور بازتوانی با ایمپلنت‌های دندانی که پیامد موفقیت یا شکست ایمپلنت را حداقل تا چهار ماه پس از بارگذاری اولیه گزارش کردند.
غربالگری مطالعات واجد شرایط، ارزیابی خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها، و استخراج داده‌ها توسط دو نویسنده مرور به صورت تکراری و مستقل از هم انجام شدند. برای به دست آوردن هر گونه اطلاعات از دست رفته با نویسندگان تماس گرفته شد. اگر کمتر از چهار مطالعه وجود داشت، نتایج با استفاده از مدل‌های اثر ثابت (fixed-effect model) بیان شدند، و زمانی که سلول صفر در بازوی درمان یا کنترل یا هر دو وجود داشت و تعداد کارآزمایی‌ها کم بود، از نسبت‌های شانس پتو (Peto odds ratio) برای ارائه داده‌های دو حالتی (dichotomous data) استفاده کردیم. واحد آماری تجزیهوتحلیل، بیمار بود.
هجده RCT از 64 گزارش مطالعه بالقوه واجد شرایط، معیارهای ورود را داشتند. آنها لیفت سینوس را با انجام ندادن آن، و استفاده از تکنیک‌های مختلف لیفت سینوس را با هم مقایسه کردند. تعداد 650 بیمار داده‌هایی را برای ارزیابی پیامدها ارائه دادند. پنج مطالعه با خطر پائین سوگیری، 11 مطالعه با خطر بالای سوگیری و دو مطالعه با خطر نامشخص ارزیابی شدند.
لیفت سینوس در مقابل عدم لیفت سینوس
چهار کارآزمایی با کیفیت متوسط (سه کارآزمایی با خطر پائین و یک کارآزمایی با خطر بالای سوگیری) با 102 شرکت‌کننده، ایمپلنت‌های کوتاه (طول 5 تا 8.5 میلی‌متر) را به عنوان جایگزینی برای لیفت سینوس در استخوان با ارتفاع باقیمانده بین 4 و 9 میلی‌متر ارزیابی کردند. یک سال پس از بارگذاری، شواهد کافی برای ادعای وجود تفاوت میان دو پروسیجر برای شکست پروتز (OR (Peto): 0.37؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 2.68؛ سه کارآزمایی) یا شکست ایمپلنت (OR (Peto): 0.44؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.99؛ چهار کارآزمایی) وجود نداشت. با این حال، هنگام انجام لیفت سینوس، عوارض در محل‌های تحت درمان افزایش یافتند (OR (Peto): 4.77؛ 95% CI؛ 1.79 تا 12.71؛ P value = 0.002؛ چهار کارآزمایی).
تکنیک‌های مختلف لیفت سینوس
چهارده کارآزمایی با 548 شرکت‌کننده، تکنیک‌های مختلف لیفت سینوس را مقایسه کردند. فقط سه مقایسه شامل بیش از یک کارآزمایی (دو کارآزمایی برای هر کدام) بودند. آنها عبارت بودند از پیوند استخوان در مقابل عدم پیوند استخوان، استخوان اتولوگ در مقابل جایگزین استخوان، پیوند استخوان با یا بدون پلاسمای غنی از پلاکت (platelet-rich plasma; PRP). شواهد کافی برای ادعای سودمندی هر یک از این تکنیک‌ها برای پیامدهای اولیه شکست پروتز و ایمپلنت وجود نداشت. برای دیگر پیامدهای گزارش‌شده، در یک مطالعه تکی با خطر بالای سوگیری، فقط افزایش استخوان برای محل پیوند استخوان بیشتر از محل بدون پیوند شش ماه پس از تقویت آن بود، با این حال در 18 یا 30 ماه معنی‌دار نبود.
مقایسه‌های دیگر با مطالعات تکی عبارت بودند از: rotary در مقابل piezosurgery برای باز کردن پنجره جانبی سینوس، دو جایگزین استخوانی مختلف، استفاده یا عدم استفاده از یک غشاء برای مهر و موم کردن پنجره جانبی، لیفت سینوس جانبی در یک مرحله در مقابل دو مرحله، بلوک‌های استخوانی اتولوگ استخوان دانه‌دار دو مرحله‌ای در مقابل یک مرحله‌ای، و لیفت سینوس کرستال (crestal) در مقابل جانبی؛ دو کارآزمایی سه تکنیک مختلف لیفت سینوس کرستال را مقایسه کردند: rotatory در مقابل hand malleting (بیماران ابزارهای rotatory را به hand malleting ترجیح دادند) و چکش‌زنی دستی در مقابل الکتریکی. هیچ شواهدی مبنی بر مزیت هر یک از روش‌های لیفت سینوس در مقایسه با هر روش دیگری برای پیامدهای اولیه شکست پروتز یا ایمپلنت وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.