سوال مطالعه مروری
در این مرور از متون علمی، هدف ما تعیین این موضوع بود که ترخیص زودهنگام (به‌طور میانگین کمتر از پنج روز) از درمان در بیمارستان، برای یک گروه منتخب از کودکان، نسبت به عدم ترخیص زودهنگام (به‌طور میانگین، پنج روز یا بیشتر) در کودکان مبتلا به سرطان و تب در طول نوتروپنی در رتبه پائین‌تری قرار ندارد. علاوه بر این، می‌خواستیم این موضوع را ارزیابی کنیم که ترخیص بسیار زودهنگام (به‌طور میانگین، کمتر از 24 ساعت) نسبت به ترخیص زودهنگام و ترخیص بسیار زودهنگام نسبت به عدم ترخیص زودهنگام در رتبه پائین‌تری قرار ندارد.
پیشینه
درمان با شیمی‌درمانی می‌تواند باعث کاهش تعداد گلبول‌های سفید خون (نوتروپنی) در کودکان مبتلا به سرطان شود. با توجه به خطر بالای عفونت‌های باکتریایی و یک دوره ناگهانی و شدید عفونت، مراقبت استاندارد برای کودکان مبتلا به سرطان و تب در طول نوتروپنی شامل بستری شدن روتین در بیمارستان و تجویز داخل وریدی آنتی‌بیوتیک‌های طیف گسترده (broad spectrum) (آنتی‌بیوتیک‌هایی که علیه طیف وسیعی از باکتری‌های عامل بیماری عمل می‌کنند) است. با این حال، علل کمتر جدی برای تب در طول نوتروپنی وجود دارد؛ در زیر گروهی از این کودکان، درمان طولانی‌مدت در بیمارستان ممکن است غیر ضروری باشد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2015 به‌روز است. مرور کنونی یک مطالعه را، Santolaya 2004، شناسایی کرد که در آن ترخیص زودهنگام با عدم ترخیص زودهنگام در این گروه از کودکان مقایسه شد و یک مطالعه را، Brack 2012، که در آن ترخیص بسیار زودهنگام با ترخیص زودهنگام مقایسه شد.
نتایج کلیدی
به نظر نمی‌رسید که ترخیص زودهنگام در کودکان مبتلا به سرطان و تب در طول نوتروپنی با خطر پائین ابتلا به عفونت‌های باکتریایی، کمتر از عدم ترخیص زودهنگام بی‌خطر باشد؛ شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در شکست درمان میان دو گروه وجود نداشت. علاوه بر این، هزینه‌های درمان در گروه ترخیص زودهنگام کمتر از گروه عدم ترخیص زودهنگام بود. به نظر نمی‌رسید که ترخیص بسیار زودهنگام کمتر از ترخیص زودهنگام بی‌خطر باشد؛ هیچ شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در شکست درمان میان دو گروه وجود نداشت. در مقایسه درمان‌ها با یکدیگر، طول دوره درمان میان ترخیص بسیار زودهنگام و ترخیص زودهنگام متفاوت بود؛ طول دوره درمان آنتی‌بیوتیک داخل وریدی در گروه ترخیص بسیار زودهنگام کوتاه‌تر بوده و طول دوره درمان آنتی‌بیوتیک خوراکی در گروه ترخیص زودهنگام کوتاه‌تر بود. با این حال، شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در کل مدت درمان با هرگونه درمان آنتی‌بیوتیکی میان این گروه‌ها وجود نداشت.
کیفیت شواهد
برای هر دو مقایسه گزارش شده، سطح کیفیت شواهد پائین بود. مطالعات وارد شده نسبتا کوچک و تعداد شرکت‌کنندگان اندک بودند، بنابراین عدم وجود شواهد بارز مبنی بر تفاوت در مطالعات وارد شده، می‌تواند به دلیل، برای مثال، نبود توان آزمون، باشد. متاسفانه، تجمیع داده‌ها در دو مطالعه امکان‌پذیر نبود.
نتیجه‌گیری
در نتیجه، در مورد بستری مجدد در بیمارستان یا تعدیل آنتی‌بیوتیک‌ها (یا هر دو) و مرگ‌ومیر، شواهد نسبتا محدود بود؛ با این حال، هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه ترخیص زودهنگام کمتر از عدم ترخیص زودهنگام بی‌خطر بوده یا ترخیص بسیار زودهنگام کمتر از ترخیص زودهنگام کودکان مبتلا به سرطان و تب در طول نوتروپنی و خطر پائین ابتلا به عفونت باکتریایی تهاجمی بی‌خطر بود. برای تایید یا رد این نتایج، انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر در آینده مورد نیاز است.
داده‌های بسیار محدودی در مورد بی‌خطری (safety) ترخیص زودهنگام در مقایسه با عدم ترخیص زودهنگام از درمان در بیمارستان در کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار و کم خطر برای ابتلا به عفونت تهاجمی در دسترس بود. عدم وجود شواهد بارز مبنی بر تفاوت در هر دو مطالعه می‌تواند به دلیل نبود توان آزمون کافی باشد.
بدیهی است که هنوز هم شکاف‌های عمیقی در رابطه با تاثیر ترخیص بسیار زودهنگام و زودهنگام در کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار وجود دارد. مطالعات آتی که این موضوع را ارزیابی می‌کنند باید حجم نمونه بزرگی داشته و هدف آنها ایجاد معیارهای یکسان و عینی برای شناسایی یک اپیزود نوتروپنی تب‌دار کم خطر باشد.
نوتروپنی (neutropenia) ناشی از شیمی‌درمانی یک عارضه جانبی شایع در کودکان مبتلا به سرطان است. با توجه به نسبت خطر (relative risk) بالای عفونت‌ها و عوارض عفونی، مراقبت استاندارد برای کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار شامل بستری شدن روتین در بیمارستان و تجویز وریدی آنتی‌بیوتیک‌های طیف گسترده (broad spectrum) است. با این حال، علل کمتر جدی برای نوتروپنی تب‌دار وجود دارد؛ در زیر گروهی از این کودکان، درمان طولانی‌مدت در بیمارستان ممکن است غیر ضروری باشد. گروه‌های پژوهشی مختلف، تعدیل مراقبت استاندارد را برای کوتاه کردن درمان در بیمارستان برای کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار که در معرض خطر پائین ابتلا به عفونت‌های باکتریایی قرار دارند، مطالعه کرده‌اند. با این حال، اکثر این مطالعات به روش تصادفی‌سازی شده انجام نشده‌اند.
ارزیابی این مسئله که ترخیص زودهنگام (میانگین/میانه (median) کمتر از پنج روز) از درمان در بیمارستان نسبت به عدم ترخیص زودهنگام (میانگین/میانه پنج روز یا بیشتر)، و ترخیص بسیار زودهنگام (میانگین/میانه کمتر از 24 ساعت) نسبت به ترخیص زودهنگام، عدم ترخیص زودهنگام یا ترکیبی از آنها در کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار در رتبه پائین‌تری قرار داشته یا خیر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (2015، شماره 11)؛ MEDLINE/PubMed (از 1945 تا دسامبر 2015)؛ EMBASE/Ovid (از 1980 تا دسامبر 2015)؛ فهرست منابع مقالات مرتبط و مقالات مروری، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مختلف (بسته به در دسترس بودن از 2005 تا 2010 تا 2013 تا 2015) را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت International Standard Randomised Controlled Trials Number (ISRCTN)، پایگاه ثبت موسسه ملی سلامت (National Institutes of Health) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را تا تاریخ 9 ژانویه 2016 از نظر گذراندیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های کنترل شده و بالینی را وارد کردیم که در آنها کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار به گروه‌هایی با زمان‌های مختلف ترخیص تقسیم شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین و گروه سرطان دوران کودکی آن استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه، انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) را انجام دادند. داده‌های استخراج شده را از مطالعات وارد شده وارد نرم‌افزار Review Manager 5 کرده و آنالیزهایی را بر اساس دستورالعمل‌های بالینی کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) انجام دادیم.
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که ترخیص بسیار زودهنگام، زودهنگام، عدم ترخیص زودهنگام (یا ترکیبی از اینها) را در کودکان مبتلا به سرطان و نوتروپنی تب‌دار ارزیابی کردند. کیفیت شواهد را در سطح پائین طبقه‌بندی کردیم؛ سطح کیفیت را به دلیل خطر سوگیری (bias) و عدم دقت کاهش دادیم. یک مطالعه، Santolaya 2004، شامل 149 اپیزود تصادفی‌سازی شده کم خطر بود و ترخیص زودهنگام (میانگین/میانه کمتر از پنج روز) را با عدم ترخیص زودهنگام (میانگین/میانه پنج روز یا بیشتر) مقایسه کرد. این مطالعه شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت در شکست درمان (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 3.50؛ P value = 0.89 برای بستری مجدد یا تعدیل درمان ضد میکروبی، یا هر دو؛ Fischer's exact P value = 0.477 برای مرگ‌ومیر) یا مدت درمان (تفاوت میانگین (MD): 0.3- روز؛ 95% CI؛ 1.22- تا 0.62؛ P value = 0.52 برای هر درمان ضد میکروبی؛ تفاوت میانگین (MD): 0.5- روز؛ 95% CI؛ 1.36- تا 0.36؛ P value = 0.25 برای درمان ضد میکروبی داخل وریدی؛ تفاوت میانگین (MD): 0.2 روز؛ 95% CI؛ 0.51- تا 0.91؛ P value = 0.58 برای درمان ضد میکروبی خوراکی) پیدا نکرد. هزینه‌ها در گروه ترخیص زودهنگام کمتر بود (تفاوت میانگین (MD): USD -265؛ 95% CI؛ USD -403.14 تا USD -126.86؛ P value = 0.0002). مطالعه دوم، Brack 2012، شامل 62 اپیزود تصادفی‌سازی شده کم خطر بود و ترخیص بسیار زودهنگام (میانگین/میانه کمتر از 24 ساعت) را با ترخیص زودهنگام (میانگین/میانه کمتر از پنج روز) مقایسه کرد. این مطالعه هم‌چنین شواهد بارزی را مبنی بر تفاوت در شکست درمان پیدا نکرد (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.89؛ P value = 0.34 برای بستری مجدد یا تعدیل درمان ضد میکروبی (یا هر دو)؛ Fischer's exact P value = 0.557 برای مرگ‌ومیر). با توجه به مدت درمان، در مقایسه با یکدیگر، میانه مدت درمان ضد میکروبی داخل وریدی در گروه ترخیص بسیار زودهنگام کوتاه‌تر بود (Wilcoxon's P value ≤ 0.001، در مطالعه بیان شد) و میانه مدت درمان ضد میکروبی خوراکی در گروه ترخیص زودهنگام کوتاه‌تر بود (Wilcoxon's P ≤ 0.001، در مطالعه بیان شد). با این حال، هیچ شواهد بارزی مبنی بر تفاوت در میانه مدت هر نوع درمان ضد میکروبی وجود نداشت (Wilcoxon's P value = 0.34، در مطالعه بیان شد). هزینه‌ها در این مطالعه ارزیابی نشدند. هیچ یک از مطالعات وارد شده، کیفیت زندگی را بررسی نکردند. انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود زیرا مطالعات وارد شده لحظات ترخیص مختلفی را ارزیابی کرده و از مدل‌های مختلف طبقه‌بندی خطر استفاده کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.