اختلالات افسردگی در کودکان و نوجوانان شایع بوده، نرخ شیوع کلی پیشنهادی برای نوجوانان (13 تا 18 سال) 5.7% و برای کودکان (زیر 13 سال) 2.8% است. نشانه‌های شایع افسردگی در کودکان و نوجوانان عبارتند از خلق‌وخوی پائین، از دست دادن یک باره علاقه به انجام فعالیت‌هایی که زمانی از آنها لذت می‌بردند، مشکلات تمرکز و انگیزه، تغییر در اشتها و خواب، تحریک‌پذیری، نشانه‌های فیزیکی مانند سردرد یا معده درد و در برخی موارد افکار خودکشی. اگر اختلالات افسردگی در سال‌های جوان‌تر درمان نشوند، احتمالا تا بزرگسالی نیز ادامه یافته، و با گذشت زمان، درمان آنها دشوارتر می‌شود. برای درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان هم می‌توان از درمان‌های روان‌شناختی و هم داروهای ضد افسردگی استفاده کرد. درمان‌های روان‌شناختی، که گاهی اوقات «گفتگو درمانی (talking therapies)» نامیده می‌شوند، شامل کار با یک درمانگر واجد شرایط برای درمان افسردگی است. درمان‌های روان‌شناختی شایع عبارتند از درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)، روان‌درمانی بین فردی (interpersonal psychotherapy; IPT) و درمان‌های سایکودینامیک (psychodynamic). انواع مختلفی از داروهای ضد افسردگی وجود دارند که همه آنها به‌طور خاص برای کار بر مواد شیمیایی تولید شده در مغز، که اعتقاد بر این است که با افسردگی مرتبط هستند، ساخته شده‌اند. پژوهش در مورد درمان‌های روان‌شناختی و داروهای ضد افسردگی، به تنهایی و به صورت ترکیبی، انجام شده تا تاثیرات این مداخلات بر افسردگی در کودکان و نوجوانان ارزیابی شود.
به منظور ارزیابی اینکه یک مداخله موثرتر است یا ترکیبی از هر دو، مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه موارد زیر پرداختند: (1) هر گونه درمان روان‌شناختی با هر نوعی از داروی ضد افسردگی؛ (2) هر ترکیبی از این درمان‌ها (روان‌درمانی به همراه داروهای ضد افسردگی) با روان‌درمانی به تنهایی یا داروهای ضد افسردگی به تنهایی؛ (3) هر ترکیبی از این درمان‌ها (روان‌درمانی به همراه داروی ضد افسردگی) با دارونما (placebo) یا « درمان به صورت معمول»؛ (4) هر ترکیبی از این درمان‌ها (روان‌درمانی به همراه داروهای ضد افسردگی) با هر یک از درمان‌ها به اضافه دارونما.
تعداد 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مجموع 1307 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها انواع مختلفی را از مقایسه‌ها انجام داده و فقط تعداد کمی از کارآزمایی‌ها اطلاعاتی را در مورد هر یک از مقایسه‌های انجام شده در مرور ارائه کردند. اگرچه اکثر آنالیزها شامل بیش از یک کارآزمایی بودند، نتایج این کارآزمایی‌ها گاهی به‌طور قابل‌توجهی متفاوت یا حتی متناقض بودند. از نظر عوارض جانبی درمان، در یک کارآزمایی، نرخ افکار خودکشی در افرادی که داروهای ضد افسردگی مصرف کردند، در مقایسه با افرادی که تحت درمان روان‌شناختی بودند، بیشتر گزارش شد. به‌طور کلی، نمی‌توان به نتیجه‌گیری‌های محکمی از متاآنالیزها دست یافت، و هم‌چنین نمی‌توان تعیین کرد که کدام استراتژی مداخله موثرتر است.
به‌طور خلاصه، بر اساس شواهد موجود، نمی‌دانیم که درمان روان‌شناختی، داروهای ضد افسردگی یا ترکیبی از این دو در درمان اختلالات افسردگی در کودکان و نوجوانان موثرتر هستند.
شواهد بسیار محدودی وجود دارد که بر اساس آن بتوان در مورد اثربخشی نسبی مداخلات روان‌شناختی، داروهای ضد افسردگی و ترکیبی از این مداخلات نتیجه‌گیری کرد. بر اساس شواهد موجود، اثربخشی این مداخلات برای درمان اختلالات افسردگی در کودکان و نوجوانان قابل اثبات نیست. انجام RCTهایی با قدرت مناسب بیشتری مورد نیاز است.
اختلالات افسردگی در کودکان و نوجوانان شایع بوده و در صورت عدم درمان، احتمال عود آن در بزرگسالی وجود دارد. افسردگی بسیار ناتوان‌کننده است و بر عملکرد روانی‌اجتماعی، خانوادگی و تحصیلی بیمار تاثیر می‌گذارد.
بررسی اثربخشی درمان‌های روان‌شناختی و داروهای ضد افسردگی، به تنهایی و به صورت ترکیبی، در مدیریت بالینی اختلال افسردگی در کودکان و نوجوانان. پیامدهای بالینی را از جمله بهبودی، معیارهای افسردگی گزارش شده توسط پزشک و خود فرد، و پیامدهای مرتبط با خودکشی، بررسی کرده‌ایم.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Review Group Specialised Register; CCDANCTR) را تا 11 جون 2014 جست‌وجو کردیم. این پایگاه ثبت دربرگیرنده گزارش‌‌هایی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط از پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (1950 تاکنون)، EMBASE (1974 تاکنون)، و PsycINFO (1967 تاکنون) است.
RCTها در صورتی واجد شرایط ورود بودند که موارد زیر را مقایسه کردند: الف) هر نوع درمان روان‌شناختی با هر نوع داروی ضد افسردگی، یا ب) ترکیبی از درمان روان‌شناختی و داروهای ضد افسردگی با یک درمان روان‌شناختی به تنهایی، یا یک داروی ضد افسردگی به تنهایی، یا ج) ترکیبی از درمان روان‌شناختی و داروی ضد افسردگی با دارونما (placebo) یا «درمان به صورت معمول»، یا (د) ترکیبی از درمان روان‌شناختی و داروی ضد افسردگی با یک درمان روان‌شناختی یا داروی ضد افسردگی به همراه دارونما.
مطالعاتی را با حضور شرکت‌کنندگان 6 تا 18 سال وارد کردیم که توسط پزشک و بر اساس معیار راهنمای تشخیصی و آماری (Diagnostic and Statistical Manual; DSM) یا طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases; ICD)، مبتلا به اختلال افسردگی اساسی (Major Depressive Disorder; MDD) تشخیص داده شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج، و کیفیت مطالعات را ارزیابی کردند. از متاآنالیز با اثرات تصادفی (random-effect) استفاده کردیم، که از نسبت شانس (OR) برای توصیف پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، از تفاوت میانگین (MD) برای توصیف پیامدهای پیوسته (continuous outcome) زمانی که از معیارهای یکسان استفاده شد، و از تفاوت میانگین استاندارد (SMD) زمانی که پیامدها در مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری شدند، بهره برد.
یازده مطالعه را شامل 1307 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. هم‌چنین یک مطالعه در حال انجام و دو مطالعه در حال انجام دیگر را شناسایی کردیم که ممکن است برای ورود واجد شرایط باشند. مطالعات، شرکت‌کنندگانی را با شدت‌های مختلف اختلال و با انواع اختلالات همراه، از جمله اختلال اضطراب و مصرف مواد، انتخاب کردند، بنابراین مقایسه نتایج محدود شد. با توجه به خطر سوگیری (bias) در مطالعات، فقط کمتر از نیمی از مطالعات پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment) کافی داشتند (اطلاعات کافی برای تعیین پنهان‌سازی تخصیص در بقیه موارد وجود نداشت)، ارزیابان پیامد نسبت به مداخله شرکت‌کنندگان در شش مطالعه کور شدند، و به‌طور کلی، مطالعات روش‌های آنالیز داد‌های ناقص را، عمدتا با استفاده از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat; ITT)، گزارش کردند. برای اکثر پیامدها تفاوتی بین مداخلات مقایسه شده وجود نداشت که از اهمیت آماری برخوردار باشد. شواهد محدودی (براساس دو مطالعه شامل 220 شرکت‌کننده) وجود داشت که نشان می‌داد داروهای ضد افسردگی نسبت به روان‌درمانی روی معیارهای بهبودی تعریف شده توسط پزشک بلافاصله پس از مداخله موثرتر بود (نسبت شانس (OR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 0.98)؛ 67.8% از شرکت‌کنندگان گروه دارو و 53.7% از گروه روان‌درمانی در حال بهبودی رتبه‌بندی شدند. شواهد محدودی (بر اساس سه مطالعه شامل 378 شرکت‌کننده) وجود داشت که درمان ترکیبی نسبت به داروهای ضد افسردگی به تنهایی در دستیابی به بهبودی بیشتر پس از وقوع یک اپیزود افسردگی، بلافاصله پس از مداخله، موثرتر بود (OR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.98 تا 2.47)؛ 65.9% از شرکت‌کنندگانی که تحت درمان ترکیبی قرار گرفتند و 57.8% از شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با دارو قرار گرفتند، در وضعیت بهبودی بودند. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد درمان ترکیبی بر اساس بهبودی رتبه‌بندی شده توسط پزشک بلافاصله پس از مداخله موثرتر از درمان روان‌شناختی به تنهایی بود (OR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.38 تا 8.68).
عوارض جانبی جدی (Serious Adverse Events; SAEs) مرتبط با خودکشی به طرق مختلف در مطالعات گزارش شدند و قابل ترکیب کردن در متاآنالیزها نبودند. با این حال، برخی کارآزمایی‌ها افکار خودکشی را با استفاده از ابزارهای ارزیابی استاندارد مناسب برای متاآنالیز اندازه‌گیری کردند. در یک مطالعه شامل 188 شرکت‌کننده، نرخ افکار خودکشی در گروه داروهای ضد افسردگی (18.6%) در مقایسه با گروه درمان روان‌شناختی (5.4%) به‌طور قابل‌توجهی بالاتر بود (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.72)، به نظر می‌رسد که این تاثیر در شش تا نه ماه باقی می‌ماند (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.98)؛ 13.6% از شرکت‌کنندگان در گروه دارو و 3.9% از شرکت‌کنندگان در گروه روان‌شناختی افکار خودکشی را گزارش کردند. مشخص نیست که تاثیر درمان ترکیبی با داروهای ضد افسردگی به تنهایی یا درمان روان‌شناختی به تنهایی بر نرخ افکار خودکشی مقایسه شد یا خیر. تاثیر هر یک از پکیج‌های درمانی اختصاص داده شده بر خروج بیماران از مطالعه نیز عمدتا در مقایسه‌های مختلف این مرور نامشخص بود.
داده‌های محدود و نتایج متناقض بر اساس دیگر معیارهای پیامد، نتیجه‌گیری را در مورد اثربخشی هر مداخله خاص بر اساس این پیامدها دشوار می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.