سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد میزان اثربخشی درمان جایگزینی آنزیم پانکراتیک (pancreatic enzyme replacement therapy; PERT) در غلبه بر کمبود آنزیم در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (CF) و وجود احتمالی عوارض جانبی ناشی از آن، بررسی کردیم.
پیشینه
بین 80% و 90% از مبتلایان به CF، از PERT استفاده می‌کنند زیرا پانکراس آنها نمی‌تواند آنزیم‌های مورد نیاز را برای هضم مواد غذایی بسازد. در نتیجه، کودکان ممکن است در افزایش وزن و رشد ناکام بمانند؛ در حالی که بزرگسالان ممکن است وزن از دست بدهند و دچار سوء تغذیه شوند زیرا نمی‌توانند ویتامین‌ها را به درستی جذب کنند. در افراد مبتلا به CF، سوء تغذیه با سلامت عمومی ضعیف‌تر، بیماری شدیدتر ریوی و امید به زندگی کوتاه‌تر مرتبط است. اگر پانکراس آنها آنزیم‌ها را به اندازه کافی تولید نکند، افراد مبتلا به CF همچنین می‌توانند دچار حرکات دردناک، مکرر، حجیم و آزاردهنده روده‌ای شوند. PERT برای کمک به افزایش وزن، پیشگیری از سوء تغذیه و جلوگیری از کمبودهای برخی از ویتامین‌ها، همچنین کنترل نشانه‌های روده‌ای، لازم است. این یک نسخه به‌روزرسانی شده از مرور است.
تاریخ جست‌وجو
ما آخرین جست‌وجوی شواهد را در این تاریخ انجام دادیم: 26 دسامبر 2019.
ویژگی‌های مطالعه
ما 14 کارآزمایی (641 بزرگسال و کودک مبتلا به CF) را ارزیابی کردیم؛ 13 کارآزمایی درمان را به مدت چهار هفته و یک مطالعه به مدت هفت هفته ارائه کردند. کارآزمایی‌ها به مقایسه فرمولاسیون‌های مختلف PERT پرداختند، برخی برای به تأخیر انداختن آزاد شدن دارو تا زمانی که از معده به داخل روده منتقل شوند، تحت درمان قرار گرفتند، در حالی که دیگران اینگونه نبودند. در 12 کارآزمایی، شرکت‌کنندگان هر دو نوع مکمل را به مدت چهار هفته مصرف کردند، هرچند که ترتیب تجویز آنها به صورت تصادفی بود. این عوامل تجزیه‌وتحلیل نتایج کارآزمایی را دشوار کرد. اغلب کارآزمایی‌ها قدیمی بودند؛ جدیدترین مورد به سال 2017 باز می‌گشت، اما قدیمی‌ترین آن مربوط به سال 1986 می‌شد.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که کدام فرمولاسیون PERT برتر از دیگری، از نظر بهبود هر یک از مهم‌ترین پیامدهای ما (وزن، قد یا شاخص توده بدنی) است. در دو کارآزمایی (41 شرکت‌کننده)، افرادی که با میکروسفرهای تأخیری در انتشار (delayed-release microspheres) (کپسول‌های دارویی مینیاتوری) تحت درمان قرار گرفتند، نسبت به کسانی که قرص‌های تأخیری در انتشار (با اندازه طبیعی) مصرف کردند، چربی کمتری در مدفوع خود داشتند؛ آنها همچنین درد شکمی کمتری داشته و نیاز به مراجعه مکرر به توالت پیدا نکردند. در یک کارآزمایی متفاوت (12 شرکت‌کننده)، افرادی که میکروسفرهای تأخیری در انتشار را مصرف کردند، نسبت به افرادی که مکمل‌های تأخیری در انتشار دریافت داشتند، چربی کمتری در مدفوع خود دفع کردند. ما همچنین دریافتیم که در یک کارآزمایی بزرگ (128 شرکت‌کننده)، افرادی که PERT درست نشده را از آنزیم‌های حیوانی مصرف کردند، نسبت به افرادی که PERT به دست آمده را از آنزیم‌های خوک‌ها دریافت کردند، چربی کمتری در مدفوع خود داشتند. ما هیچ تفاوتی را بین هر یک از فرمولاسیون‌های مختلف PERT برای دیگر نشانه‌های روده‌ای (مانند درد شکمی، نفخ شکمی، یبوست)، کیفیت زندگی، عوارض جانبی یا برای معیارهای بیماری ریوی مشاهده نکردیم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها تعداد روزهای بستری در بیمارستان یا بروز کمبود ویتامین را گزارش نکردند.
هیچ شواهدی را در مورد سطوح مختلف دوز PERT مورد نیاز برای افرادی که سطوح مختلف آنزیم‌های پانکراتیک را تولید می‌کنند، در مورد بهترین زمان برای شروع درمان یا مقدار مکمل‌ها بر اساس تفاوت‌های موجود در نوع غذای خوراکی و اندازه و حجم وعده غذایی، پیدا نکردیم. برای پاسخ به این سؤالات، به یک کارآزمایی با طراحی درست نیاز است.
کیفیت شواهد
ما دریافتیم که کیفیت شواهد برای پیامدهای مختلف در بهترین حالت، در حد متوسط، اما عمدتا بسیار پائین بودند. ما مطمئن نیستیم كه شركت‌كنندگان شانس مساوی برای حضور در گروه‌های مختلف درمانی داشتند، زیرا کارآزمایی‌ها جزئیاتی را در مورد نحوه تصمیم‌گیری در این مورد ارائه نکردند. در چندین کارآزمایی، تعداد زیادی از شرکت‌کنندگان از مطالعه خارج شدند و دلایل آن اغلب بیان نشدند. در اغلب کارآزمایی‌ها، افراد یک درمان را به مدت چهار هفته دریافت کرده و سپس به گروه درمان جایگزین منتقل شدند. این طراحی به این معنی است که نتایج ممکن است نسبت به زمانی که آنها را تجزیه‌وتحلیل می‌کنیم، سازگارتر از آنچه هستند، به نظر برسند. تنها نتایجی را که توانستیم با هم تجمیع کنیم، از دو کارآزمایی مشابه به دست آمدند. در نهایت، چندین کارآزمایی یافته‌های خود را به روشی که بتوانیم در این مرور آنالیز کنیم، به‌طور کامل گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که این عوامل چگونه بر اعتماد ما به نتایجی که پیدا کردیم، تأثیر می‌گذارند.
شواهد محدودی در مورد مزایای میکروسفرهای باز شونده در روده در مقایسه با محصولات آنزیم پانکراتیک غیر-باز شونده در روده، تا یک ماه وجود دارد. در تنها مقایسه‌ای که توانستیم داده‌ها را با هم ترکیب کنیم، این واقعیت که آنها کارآزمایی‌های متقاطع بودند، احتمالا سطح ناسازگاری را بین نتایج کارآزمایی‌ها، ناشی از گسترده بودن بیش از حد CIها از کارآزمایی‌های مجزا، کمتر از حد برآورد می‌کند. شواهدی در مورد اثربخشی بلندمدت و خطرات مرتبط با PERT در دسترس نیست. همچنین هیچ شواهدی در مورد دوزهای نسبی آنزیم‌های مورد نیاز برای افرادی با سطوح مختلف شدت نارسایی پانکراس، زمان بهینه برای آغاز درمان و تغییرات بر اساس تفاوت‌ها در وعده‌های غذایی و اندازه و حجم وعده‌های غذایی، وجود ندارد. نیاز به انجام یک کارآزمایی با طراحی درست وجود دارد که بتواند به این سؤالات پاسخ دهد.
اکثر مبتلایان به فیبروز سیستیک (80% تا 90%) برای پیشگیری از سوء تغذیه نیاز به درمان جایگزینی با آنزیم پانکراتیک (pancreatic enzyme replacement therapy; PERT) دارند. هر زمان که مواد غذایی مصرف می‌شوند، باید محصولات آنزیمی استفاده شوند، و نیاز به تنظیم دوز با توجه به غذای مصرفی وجود دارد. یک مرور سیستماتیک در مورد اثربخشی و ایمنی PERT برای راهنمایی طبابت بالینی مورد نیاز است، زیرا تفاوت‌هایی بین مراکز درمانی با توجه به ارزیابی عملکرد پانکراس، زمان آغاز درمان، دوز و انتخاب مکمل‌ها، وجود دارد. این یک نسخه به‌روزشده از مروری است که قبلا منتشر شد.
ارزیابی کارایی و ایمنی PERT در کودکان و بزرگسالان مبتلا به CF و مقایسه اثربخشی و ایمنی فرمولاسیون‌های مختلف PERT و مناسب بودن آنها در گروه‌های سنی مختلف. همچنین، مقایسه تأثیرات PERT در CF با توجه به زیرگروه‌های تشخیصی مختلف (به عنوان مثال سنین مختلف در زمان شروع درمان و دسته‌بندی‌های مختلف عملکرد پانکراس).
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم که شامل منابع شناسایی‌شده از جست‌وجوهای جامع در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی در مجلات مرتبط و کتاب‌های خلاصه مقالات از مجموعه مقالات کنفرانس‌ها بود. تاریخ آخرین جست‌وجو: 7 نوامبر 2019.
ما همچنین یک وب‌سایت کارآزمایی‌های در حال انجام و وب‌سایت‌های شرکت‌های دارویی را که تولید کننده جایگزین‌های آنزیم پانکراس هستند، جست‌وجو کردیم تا کارآزمایی‌های اضافی را پیدا کنیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: 26 دسامبر 2019.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده در افراد با هر سنی، مبتلا به CF و دریافت کننده PERT، در هر دوز و هر فرمولاسیون، برای مدت زمانی که کمتر از چهار هفته نباشد، و مقایسه آنها با دارونما (placebo) یا دیگر محصولات PERT.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را ارزیابی و داده‌های پیامد را استخراج کردند. آنها همچنین خطر سوگیری (bias) و کیفیت شواهد (GRADE) کارآزمایی‌های وارد شده را در مرور، ارزیابی کردند.
14 کارآزمایی وارد مرور شدند (641 کودک و بزرگسال مبتلا به CF)، دو مورد از آنها، با طراحی موازی و 12 مورد کارآزمایی‌های متقاطع بودند. مداخلات شامل محصولات مختلف باز شونده یا غیر-باز شونده در روده (enteric and non-enteric-coated) با فرمولاسیون‌های متفاوت در مقایسه با یکدیگر بودند. تعداد شرکت‌کنندگان در هر کارآزمایی بین 14 تا 129 نفر متغیر بود. 13 کارآزمایی به مدت چهار هفته و یک کارآزمایی هفت هفته به طول انجامیدند. اکثر کارآزمایی‌ها با خطر نامشخص سوگیری از روند تصادفی‌سازی بیماران روبه‌رو بودند، زیرا جزئیات این مورد ارائه نشد؛ آنها همچنین خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و سوگیری گزارش‌دهی داشتند. کیفیت شواهد از سطح متوسط تا بسیار پایین متغیر بود.
در اغلب موارد، نتوانستیم داده‌های کارآزمایی‌ها را ترکیب کنیم، زیرا آنها فرمولاسیون‌های مختلفی را با یکدیگر مقایسه کردند و یافته‌های به دست آمده از کارآزمایی‌های مجزا، شواهد کافی را برای تعیین اندازه و دقت اثرات فرمولاسیون‌های مختلف ارائه ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.