هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور کاکرین، یافتن این نکته بود که انجام مداخلات در سطح وسیع، استفاده از اقدامات پیشگیرانه را به منظور پیشگیری از تشکیل لخته خونی (ترومبوپروفیلاکسی (thromboprophylaxis)) افزایش می‌دهد و بروز لخته‌های خونی (ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism)) را در بیماران داخلی و جراحی بستری در بیمارستان در خطر این مشکل، کاهش می‌دهد.
پیام‌های کلیدی
ارائه مداخلات در سطح وسیع، به خصوص هشدارها، به پزشکان و دیگر متخصصان مراقبت سلامت، احتمالا استفاده از ترومبوپروفیلاکسی یا ترومبوپروفیلاکسی مناسب را بهبود می‌بخشد و تعداد رخدادهای لخته‌های خونی علامت‌دار (لخته‌هایی که نشانه‌ها را نشان می‌دهند) را در سه ماه کاهش می‌دهد. با این حال، قطعیت شواهد در سطح متوسط یا پائین ارزیابی شد، در نتیجه مطالعات با کیفیت بالای بیشتر که اثربخشی مداخلات را در سطح گسترده برای تایید یافته‌های این مرور ارزیابی کند، مورد نیاز است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
لخته‌های خونی که در وریدهای پا (ترومبوز ورید عمقی) یا در گردش ریوی (آمبولی ریوی) تشکیل می‌شوند، به عنوان ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) شناخته می‌شوند. VTE یک عارضه بالقوه برای بیمارانی است که به دلایل پزشکی یا جراحی بستری شده‌اند. این عوارض طول مدت اقامت بیمارستانی را افزایش می‌دهد و یک عامل اصلی مرگ‌ومیر و ناتوانی‌های طولانی‌مدت به حساب می‌آید. عوامل خطرساز برای VTE شامل بستری شدن برای بیماری‌های جراحی یا داخلی، سرطان، تروما یا بی‌تحرکی، داروهایی مانند داروهای ضد-بارداری خوراکی یا درمان جایگزینی هورمون، و بارداری یا بعد از زایمان است. سایر عوامل خطرساز شامل سن بالا، چاقی، لخته خونی قبلی و سابقه خانوادگی لخته‌های خونی است.
ترومبوپروفیلاکسی شامل تجویز دوزهای کم آنتی‌کوآگولانت (anticoagulant) (یعنی رقیق کننده خون) از قبیل هپارین، هپارین با وزن مولکولی پائین یا رقیق کننده‌های خوراکی خون یا استفاده از اقدامات فیزیکی مانند جوراب‌های فشارنده تدریجی یا وسایل فشاری پیوسته است. در ایالات متحده آمریکا، ترومبوپروفیلاکسی به عنوان استراتژی شماره یک برای بهبود ایمنی بیماران در بیمارستان‌ها رتبه‌بندی شده و مداخلات برای بهبود تجویز ترومبوپروفیلاکسی اخیرا به عنوان شماره یک میان 10 استراتژی ایمنی برای بیمارانی که نیاز به اقدام دارند، رتبه‌بندی شد.
در حالی که ترومبوپروفیلاکسی ایمن است و می‌تواند از بروز VTE در گروه‌های مختلف بیماران در معرض خطر ابتلا به این عوارض پیشگیری کند، هنوز کم‌استفاده است یا نادرست استفاده می‌شود. ما به دو روش مختلف برای اندازه‌گیری استفاده از ترومبوفیلاکسی نگاه کردیم: پروفیلاکسی دریافت شده (آیا بیمار هر نوع ترومبوپروفیلاکسی را دریافت کرده؟)، و پروفیلاکسی مناسب دریافت کرده (آیا بیماران پروفیلاکسی مناسب برای خود را دریافت کرده‌اند؟). پروفیلاکسی‌هایی را مناسب ارزیابی کردیم که نویسندگان مرور آنها را مناسب می‌دانستند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
یک مرور سیستماتیک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (کارآزمایی که در آن افراد به طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه قرار داده می‌شوند) انجام دادیم که مداخلات متفاوت سیستم‌های مختلف را تست کردند و هدف از آن افزایش استفاده از ترومبوفوفیلاکسی در بیماران بستری بود. جست‌وجوی ما 13 مطالعه مرتبط را یافت؛ دو مورد نمی‌توانستند با دیگران تجمیع شوند، زیرا اطلاعاتی را که ما به آنها علاقه‌مند بودیم، گزارش نکرده بودند. 11 مطالعه را در این مرور وارد کردیم که در مجموع 33,207 شرکت‌کننده داشتند. مرور ما نشان داد که مداخلات با استفاده از هشدارها قابل اعتمادترین راه برای افزایش استفاده از ترومبوپروفیلاکسی است.
داده‌های ترکیبی نشان داد که:
- هشدارهای کامپیوتری یا انسانی، تعداد شرکت‌کنندگانی را که ترومبوپروفیلاکسی دریافت کرده بودند، 21% افزایش داد (سه مطالعه؛ 5057 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
- هشدارها تعداد شرکت‌کنندگانی را که ترومبوپروفیلاکسی مناسب دریافت کرده بودند، 16% افزایش دادند (سه مطالعه؛ 1820 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
- هشدارها نرخ نسبی VTE علامت‌دار را در سه ماه به 36% کاهش داد (سه مطالعه؛ 5353 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
- مداخلات چند-وجهی فقط با افزایش خفیف 4% تجویز ترومبوپروفیلاکسی (پنج مطالعه؛ 9198 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود.
- هشدارها، چه کامپیوتری یا انسانی، زمانی که به طور مستقیم با یکدیگر مقایسه نشوند، به نظر می‌رسد که موثرتر از مداخلات چند-وجهی هستند.
- هشدارهای کامپیوتری، زمانی که به طور مستقیم با یکدیگر مقایسه نشوند، ممکن است موثرتر از هشدارهای انسانی برای افزایش ترومبوپروفیلاکسی مناسب و کاهش VTE علامت‌دار، باشند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما میان مطالعاتی که تا 7 ژانویه 2017 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را مرور کردیم که انواع مختلفی از استراتژی‌های گسترده را برای بهبود ترومبوپروفیلاکسی در بیماران بستری اجرا می‌کردند. افزایش تجویز پروفیلاکسی را همراه با هشدارها و مداخلات چند-وجهی، و افزایش پروفیلاکسی مناسب با هشدارها را یافتیم. در حالی که مداخلات چند-وجهی کم‌تاثیرتر از هشدارها بودند، مداخله چند-گانه با یک هشدار موثرتر از یک مداخله چند-گانه بدون هشدار بود. هشدارها، به ویژه هشدارهای کامپیوتری، با کاهش در VTE علامت‌دار در سه ماه همراه شد، اگر چه مطالعات کافی برای تجمیع هشدارهای کامپیوتری و هشدارهای انسانی جداگانه انجام نشد.
تجزیهوتحلیل ما برای ارزیابی تاثیرات روی مرگ‌ومیر و پیامدهای ایمنی، مانند خونریزی، فاقد قدرت کافی بودند.
گزارش‌های ناقص از ویژگی‌های طراحی مطالعه مرتبط امکان ارزیابی کامل قطعیت شواهد را نمی‌داد. با این حال، قطعیت شواهد برای بهبود در پیامدها به نظر ما بهتر از مرور قبلی ما بود (شواهد با قطعیت پائین تا متوسط، در مقایسه با شواهد با قطعیت بسیار پائین برای اغلب پیامدها). نتایج مرور به‌روز شده ما به پزشکان، مدیران بیمارستان‌ها و سیاست‌گذاران تصمیم گیرنده اجرایی در مورد اتخاذ اقدامات خاص در کل سیستم برای بهبود تجویز ترومبوپروفیلاکسی، و در نهایت پیشگیری از VTE در بیماران بستری، کمک خواهد کرد.
ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) یکی از علل عمده مرگ‌ومیر و موربیدیتی در بیماران بستری است. در حالی که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) متعدد نشان داده‌اند که استفاده مناسب از ترومبوپروفیلاکسی (thromboprophylaxis) در بیماران بستری شده در بیمارستان در معرض خطر VTE، ایمن، موثر و هزینه-اثربخش است، ترومبوپروفیلاکسی هم‌چنان کم استفاده یا با استفاده نادرست از آن باقی مانده است. مرور قبلی ما نشان داد که مداخلات در سطح وسیع، مثل آموزش، هشدارها و مداخلات چند-محوری در بهبود تجویز ترومبوپروفیلاکسی موثرتر از تکیه بر رفتارهای ارائه دهندگان انفرادی بود. با این حال، 47 مورد از 55 مطالعه وارد شده در مرور قبلی ما دارای طرح مشاهده‌ای بودند. بنابراین، به‌روز کردن مرور سیستماتیک ما، متمرکز بر سطح بالاتری از شواهد صرفا RCTها، ضروری بود.
ارزیابی تاثیرات مداخلات سیستم گسترده، طراحی شده برای افزایش انجام ترومبوپروفیلاکسی و کاهش بروز VTE در بیماران بزرگسال بستری شده در بیمارستان به دلایل پزشکی و جراحی و در معرض خطر VTE، با تمرکز بر RCTها.
پژوهش کتابخانه‌ای ما یک جست‌وجوی سیستماتیک منابع علمی را از MEDLINE Ovid انجام داد و سپس آن را به CENTRAL؛ PubMed؛ Emase Ovid؛ BIOSIS Previews Ovid؛ CINAHL؛ Web of Science، بانک اطلاعاتی خلاصه مرورهای تاثیرات (DARE، در کتابخانه کاکرین)، بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS (EED در کتابخانه کاکرین)، LILACS و clinicaltrials.gov از آغاز تا 7 ژانویه 2017 تعمیم داد. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط را مرور کردیم. ما 12,920 رکورد بالقوه مرتبط را شناسایی کردیم.
تمام انواع RCTها را، با روش‌های تصادفی یا شبه-تصادفی تخصیص مداخلات در این مرور وارد کردیم، که یا افراد را به صورت تصادفی (به عنوان مثال گروه‌های موازی، متقاطع یا RCTهای با طراحی چند-مولفه‌ای) یا به صورت گروهی (RCTهای خوشه‌ای (CRT)) تخصیص داده بودند و با هدف افزایش استفاده از پروفیلاکسی یا پروفیلاکسی مناسب، یا کاهش وقوع VTE در بیماران بزرگسال بستری شده انجام شده بودند. مطالعات مشاهده‌ای، مطالعاتی را که در آنها مداخلات صرفا تعمیم دستورالعمل‌های منتشر شده بودند و مطالعاتی که مداخلات آن به وضوح مشخص نشده بود، از مرور خود خارج کردیم. مطالعات می‌تواند به هر زبانی منتشر شده باشد.
ما داده‌ها را در مورد پیامدهای زیر جمع‌آوری کردیم: تعداد شرکت‌کنندگان که پروفیلاکسی یا پروفیلاکسی مناسب (مشخص شده توسط نویسندگان مطالعه) دریافت کرده بودند، وقوع هر نوع VTE (علامت‌دار یا بدون نشانه)، مرگ‌ومیر و پیامدهای ایمنی، مثل خونریزی. ما مداخلات را به هشدارها (هشدارهای کامپیوتری یا انسانی)، مداخلات چند-وجهی (ترکیبی از مداخلات که می‌تواند حاوی جزء هشداری باشد)، مداخلات آموزشی (به عنوان مثال راندهای بزرگ، دوره‌ها)، و دستورات آماده چاپ (دستورالعمل‌های پیشنهادی نوشته شده توسط پزشکان به صورت کاغذی یا الکترونیکی) تقسیم کردیم. داده‌های در قالب RCTها را با استفاده از مدل اثرات-تصادفی متاآنالیز کردیم. برای CRTها، تخمین اثرگذاری را تجمیع کردیم (تفاوت خطر (RD) و خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI)، هر زمان که امکان‌پذیر بود، برای خوشه‌بندی تعدیل کردیم). اگر سه یا چند کارآزمایی برای یک مداخله خاص وجود داشت، نتایج را تجمیع می‌کردیم. قطعیت شواهد را مطابق با روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
از 12,920 رکورد شناسایی شده در جست‌وجوی ما، 13 مورد RCT (با 35,997 شرکت‌کننده) در تجزیهوتحلیل کیفی ما و 11 مورد RCT (با 33,207 شرکت‌کننده) در متاآنالیزهای ما، وارد کردیم.
پیامد اولیه: هشدارها با افزایش میزان شرکت‌کنندگان دریافت کننده پروفیلاکسی همراه بود (RD: %21؛ 95% CI؛ %15 تا 27%؛ سه مطالعه؛ 5057 شرکت‌کننده؛ I² = 75%؛ شواهد با قطعیت پائین). بخشی از ناهمگونی آماری قابل توجه ممکن است ناشی از گوناگونی بیماران، نوع بیمارستان‌ها و نوع هشدارهای ارائه شده باشد. تجزیهوتحلیل زیر-گروه‌ها به دلیل تعداد کم مطالعات وارد شده در متاآنالیزها امکان‌پذیر نبود.
مداخلات چند-محوری با افزایش اندک در نسبت شرکت‌کنندگانی که پروفیلاکسی دریافت کرده بودند (RD تعدیل شده: 4%؛ 95% CI؛ 2% تا 6%؛ پنج مطالعه؛ 9198 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. مداخلات چند-محوری با یک جزء هشدار دهنده موثرتر از مداخلات چند-محوری بود که شامل هشداری نمی‌شد، اگرچه مطالعات کافی برای انجام تجزیهوتحلیل تجمعی موجود نبود.
پیامدهای ثانویه: هشدارها با افزایش میزان شرکت‌کنندگانی که پروفیلاکسی مناسب دریافت کرده بودند (RD: %16؛ 95% CI؛ 12% تا 20%؛ سه مطالعه؛ 1820 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) همراه بود. هشدارها هم‌چنین با کاهش نرخ VTE علامت‌دار در سه ماه (RD: %64؛ 95% CI؛ 47% تا 86%: سه مطالعه؛ 5353 شرکت‌کننده؛ I² = 15%؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه بودند. هشدارهای کامپیوتری با کاهش نرخ VTE علامت‌دار همراه بود؛ اگرچه مطالعات کافی برای تجمیع هشدارهای کامپیوتری و هشدارهای انسانی جداگانه صورت نگرفت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.