سوال مطالعه مروری
ما تعیین کردیم که چگونه مهار کننده‌های RAS (سیستم رنین آنژیوتانسین) به عنوان داروهای خط اول برای درمان هیپرتانسیون با انواع دیگر داروهای خط اول (دیورتیک‌های تیازیدی (thiazide diuretics)، بتا-بلاکرها، CCBها، آلفا-بلاکرها، یا داروهای فعال کننده سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS)) برای هیپرتانسیون مقایسه می‌شوند.
پیشینه
هیپرتانسیون یک وضعیت پزشکی طولانی‌مدت است و همراه با مورتالیتی و موربیدتی قلبی‌عروقی مانند بیماری عروق کرونری، بیماری سربروواسکولار و بیماری‌های عروق محیطی است که کیفیت زندگی را کاهش می‌دهند. مهار کننده‌های RAS در سال‌های اخیر کانون مداخلات برای هیپرتانسیون هستند و به طور گسترده‌ای برای درمان هیپرتانسیون تجویز شده‌اند. با این حال، مشخص نیست که مهار کننده‌های RAS از لحاظ بالینی از لحاظ بالینی بر دیگر داروهای ضد-هیپرتانسیون برتر هستند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
ما شواهد را تا نوامبر 2017 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
RCTهای تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، با طراحی موازی را در مرور حاضر وارد کردیم. 45 کارآزمایی با 66,625 شرکت‌کننده که بین 0.5 سال و 5.6 سال پیگیری شدند، وارد شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 66 سال بود.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که مهار کننده‌های RAS خط اول در مقایسه با تیازیدها (thiazides) منجر به نارسایی قلبی و استروک بیش‌تر می‌شود. زمانی که با CCBهای خط اول مقایسه شد، مهار کننده‌های RAS خط اول برتری بیش‌تری را در پیشگیری از نارسایی قلبی نشان دادند اما در پیشگیری از استروک برتر نبودند، با کاهش خطر مطلق بیش‌تر در نارسایی قلبی در مقایسه با افزایش در استروک. زمانی که با بتا-بلاکرهای خط اول مقایسه شد، مهار کننده‌های RAS حوادث کلی قلبی‌عروقی و استروک را کاهش دادند. تفاوت‌های کمی در اثربخشی برای کاهش فشار خون دیده شد، اما این تفاوت‌ها به نظر نمی‌رسید که با تعداد حملات قلبی، استروک‌ها یا مشکلات کلیوی مرتبط باشند.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد مطابق با ارزیابی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در حد پائین تا متوسط ارزیابی شد. شواهد با قطعیت متوسط نشان دهنده برتری تیازیدهای خط اول بر مهار کننده‌های RAS خط اول در پیشگیری از نارسایی قلبی و استروک است. قطعیت شواهد برای مقایسه بین مهار کننده‌های RAS و CCBs متوسط ارزیابی شدند. قطعیت شواهد برای مقایسه بین مهار کننده‌های RAS و بتا-بلاکرها بر حوادث کلی قلبی‌عروقی و استروک پائین بود، زیرا نتایج در درجه اول بر اساس یک کارآزمایی بزرگ با خطر بالا تا متوسط سوگیری بنا شده بود.
مرگ‌ومیر به هر علتی، برای مهار کننده‌های RAS خط اول و CCBs خط اول، تیازیدها و بتا-بلاکرها مشابه است. با این حال، تفاوت‌هایی در برخی پیامدهای موربیدیتی وجود دارد. تیازیدهای خط اول در مقایسه با مهار کننده‌های RAS خط اول باعث شدند تا HF و استروک کم‌تری رخ دهند. CCBهای خط اولHF را افزایش دادند، ولی در مقایسه با مهار کننده‌های RAS خط اول استروک را کاهش دادند. بزرگی افزایش در HF از کاهش در استروک تجاوز کرد. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از آن است که مهار کننده‌های RAS خط اول در مقایسه با بتا-بلاکرهای خط اول، اولین استروک و CV کلی را کاهش می‌دهد. تفاوت‌های کوچک از نظر تاثیر بر فشار خون بین کلاس‌های مختلف داروها با تفاوت در پیامدهای موربیدیتی، همبستگی نداشت.
این اولین نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2015 منتشر شد. مهار کننده‌های سیستم رنین آنژیوتانسین (renin angiotensin system; RAS) شامل مهار کننده‌های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین (angiotensin converting enzyme; ACE)، بلاکرهای گیرنده آنژیوتانسین (angiotensin receptor blockers; ARBs) و مهار کننده‌های رنین می‌شود. آنها به طور گسترده‌ای برای درمان هیپرتانسیون تجویز می‌شوند، به ویژه برای افراد مبتلا به دیابت، به دلیل مزایای مفروض برای کاهش نفروپاتی دیابتی و موربیدیتی و مورتالیتی بیماری‌های قلبی‌عروقی. با وجود استفاده گسترده برای هیپرتانسیون، اثربخشی و ایمنی مهار کننده‌های RAS در مقایسه با دیگر کلاس‌های دارویی آنتی‌هیپرتانسیو هنوز نامشخص است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مهار کننده‌های خط اول RAS در مقایسه با سایر داروهای خط اول آنتی‌هیپرتانسیو در افراد مبتلا به هیپرتانسیون
متخصص اطلاعات گروه هیپرتانسیون در کاکرین بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده تا نوامبر 2017 جست‌و کرد: پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (از 1946)؛ Embase (از 1974)؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov. هم‌چنین با نویسندگان مقالات مرتبط برای کارهای منتشر شده و منتشر نشده بیش‌تر تماس بگیریم. جست‌وجوها هیچ محدودیت زبانی نداشتند.
مطالعات تصادفی‌سازی شده، کنترل شده فعال و دوسو-کور (randomised controlled trails; RCTs) را با حداقل شش ماه پیگیری در افرادی با فشار خون بالا (بیش‌تر یا مساوی 130/85 میلی‌متر جیوه) وارد کردیم، که به مقایسه مهار کننده‌های خط اول RAS با دیگر کلاس‌های دارویی خط اول آنتی‌هیپرتانسیو پرداخته و پیامدهای موربیدیتی و مورتالیتی یا فشار خون بالا را گزارش کرده بودند. ما افراد مبتلا به هیپرتانسیون ثانویه ثابت شده را از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های وارد شده را انتخاب کردند، خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را برای تجزیهوتحلیل وارد کردند.
این نسخه به‌روز شده شامل سه RCT جدید، مجموعا 45 مورد در کل، شامل 66,625 شرکت‌کننده، با میانگین سنی 66 سال است. بسیاری از شواهد برای پیامدهای کلیدی ما تحت سلطه تعداد کمی از RCTهای بزرگ در معرض خطر کم برای بیش‌تر منابع سوگیری است. عدم تعادل در داروهای خط دوم آنتی‌هیپرتانسیو اضافه شده در برخی از مطالعات به اندازه کافی برای ما مهم بوده که کیفیت شواهد را کاهش دهیم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از مرگ‌ومیر به هر علتی، استروک کشنده و غیر-کشنده، انفارکتوس میوکارد (MI) کشنده و غیر-کشنده، نارسایی احتقانی قلب (CHF) کشنده و غیر-کشنده که نیازمند بستری شدن هستند، مجموع حوادث قلبی‌عروقی (CV) (استروک کشنده و غیر-کشنده، MI کشنده و غیر-کشنده، CHF کشنده و غیر-کشنده که نیازمند بستری شدن هستند) و نارسایی کلیوی مرحله آخر (ESRF). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از فشار خون سیستولیک (systolic blood pressure; SBP)، فشار خون دیاستولیک (diastolic blood pressure; DBP) و ضربان قلب (heart rate; HR).
در مقایسه با مسدود کننده‌های کانال کلسیم (calcium channel blockers; CCBs) خط اول، ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که مهار کننده‌های RAS خط اول، نارسایی قلبی (HF) را کاهش داد (35,143 شرکت‌کننده در 5 RCT؛ خطر نسبی (RR): 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.77 تا 0.90؛ کاهش خطر مطلق (ARR): %1.2) و استروک را افزایش دادند (34,673 شرکت‌کننده در 4 RCT؛ RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.32؛ افزایش خطر مطلق (ARI): %0.7). شواهدی با قطعیت متوسط نشان دادند که مهار کننده‌های RAS خط اول و CCBها خط اول تفاوتی را برای مرگ‌ومیر به هر علتی (35,226 شرکت‌کننده در 5 RCT؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.09)، کل حوادث CV (35,223 شرکت‌کننده در 6 RCT؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.02) و کل MI (35,043 شرکت‌کننده در 5 RCT؛ RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.09) ایجاد نمی‌کنند. شواهدی با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که آنها تفاوتی را برای ESRF ایجاد نمی‌کنند (19,551 شرکت‌کننده در 4 RCT؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.05).
در مقایسه با تیازیدهای خط اول، ما شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که نشان می‌دهند مهار کننده‌های RAS خط اول، HF (24,309 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 1.19؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.31؛ ARI: %1.0) و استروک (24,309 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.28؛ ARI: %0.6) را افزایش می‌دهند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که مهار کننده‌های RAS خط اول و تیازیدهای خط اول، تفاوتی را در مرگ‌ومیر به هر علتی (24,309 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.07)، کل حوادث CV (24,379 شرکت‌کننده در 2 RCT؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.11) و کل MI (24,379 شرکت‌کننده در 2 RCT؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.01) ایجاد نمی‌کنند. شواهدی با قطعیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که آنها تفاوتی را در ESRF ایجاد نمی‌کنند (24,309 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.37).
در مقایسه با بتا-بلاکرهای خط اول، شواهدی با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که مهار کننده‌های RAS خط اول، کل حوادث CV (9239 شرکت‌کننده در 2 RCT؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.80 تا 0.98؛ ARI: %1.7)، و استروک (9193 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.63 تا 0.88؛ ARI: %1.7) را کاهش می‌دهند. شواهدی با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کنند که مهار کننده‌های RAS خط اول و بتا-بلاکرهای خط اول تفاوتی را از نظر مرگ‌ومیر به هر علتی (9193 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.01)، HF (9193 شرکت‌کننده در 1 RCT؛ RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.18) و کل MI (9239 شرکت‌کننده در 2 RCT؛ RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.27).
مقایسه‌های فشار خون بین مهار کننده‌های RAS خط اول و دیگر کلاس‌های خط اول، هیچ تفاوت یا تفاوت‌های کوچکی را نشان نمی‌دهند که لزوما با تفاوت‌ها در پیامدهای موربیدیتی همبستگی داشته باشند.
هیچ اطلاعاتی در مورد حوادث جانبی غیر-کشنده وجود ندارد، چرا که هیچ کدام از این کارآزمایی‌ها این پیامد را گزارش نکرده‌اند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.