سوال مطالعه مروری
ما شواهد را در مورد تاثیر درمان دارویی بر بوتولیسم (botulism) انسانی بررسی کردیم.
پیشینه
بوتولیسم یک بیماری جدی است که به‌طور ناگهانی شروع شده و موجب فلج (ناتوانی در استفاده از عضلات) می‌شود. علت بوتولیسم یک میکروب به نام کلستریدیوم بوتولینوم (Clostridium botulinum) است. اگر این بیماری درمان نشود، بسیاری از افراد مبتلا به بوتولیسم خواهند مرد. چهار نوع اصلی بوتولیسم وجود دارد: انواع بوتولیسم بزرگسال و اطفال که در آن روده (دستگاه گوارش) آلوده می‌شود؛ بوتولیسم ناشی از مواد غذایی آلوده؛ و بوتولیسم زخم.
ما به دنبال کارآزمایی‌های بالینی از درمان‌های دارویی برای هر یک از چهار نوع اصلی بوتولیسم جست‌وجو کردیم. ما اثرات درمان را بر میزان مرگ‌ومیر در بیمارستان به هر دلیلی طی چهار هفته از عفونت ارزیابی کردیم. هم‌چنین مرگ‌ومیرها طی 12 هفته، طول مدت اقامت در بیمارستان، نیاز به یک ونتیلاتور برای کمک به تنفس (تهویه مکانیکی)، تغذیه با لوله و عوارض مضر درمان را در نظر گرفتیم.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوهای ما از منابع علمی پزشکی یک مطالعه مرتبط را نشان داد، که در مورد بوتولیسم نوزادی بود. درمان، یک دوز تکی از داروی ساخته شده از پروتئین‌های ایمنی انسانی بود (ایمونوگلوبولین بوتولینوم داخل وریدی گرفته شده از انسان (human-derived botulinum immune globulin intravenous) یا BIG-IV). پنجاه‌ونه نوزاد BIG-IV و 63 کودک، دارونما (placebo) (درمان غیر-فعال) را دریافت کردند. هر شرکت‌کننده مطالعه در مدت بستری در بیمارستان پیگیری شد. این مطالعه توسط California Department of Health Services حمایت شد.
نتایج کلیدی و قطعیت شواهد
در هر گروه این کارآزمایی، هیچ مرگ‌ومیری وجود نداشت. کودکانی که با BIG-IV درمان شدند، نسبت به کودکانی که درمان غیر-فعال دریافت کردند، به‌طور متوسط، حدود سه هفته کمتر در بیمارستان ماندند (به عنوان مثال 3.1 هفته در برابر 5.7 هفته) و حدود سه هفته کمتر روی درمان با ونتیلاتور بودند (1.8 هفته در مقایسه با 4.4 هفته). مدت متوسط تغذیه با لوله در گروه BIG-IV بیش از شش هفته، کمتر از گروه دارونما بود (یعنی 3.6 هفته در مقایسه با 10 هفته). احتمالا خطر اثرات مضر درمان با BIG-IV بیش‌تر از درمان غیر-فعال نبود. شواهد اغلب قطعیت متوسطی داشتند (قطعیت پائین برای زمان صرف‌شده روی ونتیلاتور).
این مطالعه مروری نشان می‌دهد که BIG-IV احتمالا مدت بستری‌شدن را کوتاه می‌کند؛ ممکن است زمان صرف شده را روی یک ونتیلاتور کاهش دهد و احتمالا مدت زمان تغذیه با لوله را در مقایسه با دارونما کاهش می‌دهد. از سوی دیگر، ما هیچ شواهدی را به نفع یا بر ضد آنتی-توکسین بوتولیسم یا سایر درمان‌ها برای بوتولیسم پیدا نکردیم.
شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز هستند، زمانی که ما جست‌وجوها را به‌روز کردیم، هیچ کارآزمایی جدیدی پیدا نشد.
ما شواهدی را با قطعیت پائین و متوسط پیدا کردیم که از استفاده از BIG-IV در بوتولیسم روده‌ای نوزادی حمایت می‌کرد. یک RCT تکی نشان داد که BIG-IV احتمالا طول مدت بستری‌شدن را کاهش می‌دهد؛ ممکن است مدت تهویه مکانیکی را کم کند؛ و احتمالا طول مدت تغذیه وریدی یا از طریق لوله را کاهش می‌دهد. عوارض جانبی با ایمونوگلوبولین احتمالا بیش‌تر از دارونما (placebo) نیست. جست‌وجوی ما هیچ شواهدی را نشان نداد که استفاده از سایر درمان‌های دارویی را از جمله آنتی‌توکسین سه-ظرفیتی بوتولیسم سرم اسبی بررسی کرده باشد.
بوتولیسم (botulism) یک بیماری فلجی حاد است که در اثر نوروتوکسین (neurotoxin) تولید شده توسط کلستریدیوم بوتولنیوم (Clostridium Botulinum) ایجاد می‌شود. مراقبت‌های حمایتی، از جمله مراقبت‌های ویژه، کلیدی هستند اما نقش دیگر درمان‌های پزشکی مشخص نیست. این یک به‌روزرسانی از یک مطالعه مروری است که اولین بار در 2011 منتشر شد.
ارزیابی اثرات درمان‌های دارویی روی مرگ‌ومیر، طول مدت بستری‌شدن در بیمارستان، تهویه مکانیکی، تغذیه با لوله یا تغذیه وریدی (parenteral)، و خطر عوارض جانبی در بوتولیسم.
پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE و Embase را در 23 ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم. ما کتاب‌شناختی‌ها را مرور کردیم و با نویسندگان و کارشناسان تماس گرفتیم. در 21 فوریه 2019، دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی؛ WHO ICTRP و clinicaltrials.gov را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTs ها که درمان دارویی هر یک از چهار نوع عمده بوتولیسم (بوتولیسم روده‌ای نوزادی، بوتولیسم منتقل شده از راه غذا، بوتولیسم زخم، و توکسمی روده‌ای بزرگسال) را بررسی کردند. درمان‌های دارویی بالقوه عبارت بودند از: آنتی‌توکسین سه-ظرفیتی بوتولیسم سرم اسبی (equine serum trivalent botulism antitoxin)، ایمونوگلوبولین بوتولینوم داخل وریدی (botulinum immune globulin intravenous; BIG-IV) گرفته شده از انسان، تعویض پلاسما، 3،4-دی‌آمینوپیریدین (diaminopyridine)، و گوانیدین (guanidine).
ما روش‌شناسی استاندارد کاکرین را دنبال کردیم.
پیامد اولیه ما مرگ در بیمارستان ناشی از هر علتی بود، که ظرف چهار هفته از تصادفی‌سازی یا شروع درمان اتفاق افتاده باشد. پیامدهای ثانویه عیارت بودند از مرگ ناشی از هر علتی ظرف 12 هفته، مدت بستری‌شدن در بیمارستان، طول مدت تهویه مکانیکی، طول مدت تغذیه با لوله یا تغذیه وریدی (parenteral) و نسبت شرکت‌کنندگان با عوارض جانبی یا عوارض درمان.
یک RCT تکی معیار ورود را داشت. به‌روزرسانی جست‌وجوی 2018 ما هیچ کارآزمایی اضافی را شناسایی نکرد. کارآزمایی‌های وارد شده، BIG-IV را برای درمان بوتولیسم نوزادی ارزیابی کرده و 59 شرکت‌کننده درمانی و 63 شرکت‌کننده کنترل را انتخاب کردند. گروه کنترل، یک ایمونوگلوبولین کنترل را دریافت کرد که تاثیری روی سم بوتولینوم نداشت. شرکت‌کنندگان طی مدت بستری در بیمارستان، برای اندازه‌گیری پیامدهای مورد نظر پیگیری شدند. خطاهایی در اصول قصد درمانی و احتمالا برخی عدم تعادل‌ها بین گروه‌های درمانی میان شرکت‌کنندگانی که در بخش مراقبت‌های ویژه پذیرفته شده و به‌طور مکانیکی تهویه شدند، وجود داشت، اما در عوض خطر سوگیری (bias) پائین بود. در هر دو گروه هیچ مرگ‌ومیری وجود نداشت که هرگونه تاثیر درمانی را روی مرگ‌ومیر غیر-قابل ارزیابی کرد. یک منفعت در گروه درمان روی میانگین مدت زمان بستری شدن (BIG-IV: 2.60 هفته؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.95 تا 3.25؛ کنترل: 5.70 هفته؛ 95% CI؛ 4.40 تا 7.00؛ میانگین تفاوت (MD): 3.10- هفته؛ 95% CI؛ 4.52- تا 1.68-؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ تهویه مکانیکی (BIG-IV: 1.80 هفته؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.40؛ کنترل: 4.40 هفته؛ 95% CI؛ 3.00 تا 5.80؛ MD؛ 2.60- هفته؛ 95% CI؛ 4.06- تا 1.14-؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ و تغذیه از طریق لوله یا تغذیه وریدی (BIG-IV: 3.60 هفته؛ 95% CI؛ 1.70 تا 5.50؛ کنترل: 10.00 هفته؛ 95% CI؛ 6.85 تا 13.15؛ MD: 6.40- هفته؛ 95% CI؛ 10.00- تا 2.80-؛ شواهد با قطعیت متوسط) وجود داشت اما در مورد نسبت شرکت‌کنندگان مبتلا به عوارض جانبی یا عوارض درمان وجود نداشت (BIG-IV؛ 63.08%؛ کنترل؛ 68.75%؛ خطر نسبی (RR): 0.92؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.18؛ کاهش خطر مطلق: 0.06؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.11-؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.