پیام‌های کلیدی
شواهدی با کیفیت خوب برای نشان دادن اینکه آیا جراحی یا درمان غیر جراحی برای درمان افرادی که کلاهک زانو دررفته دارند بهتر عمل می‌کند پیدا نکردیم.
برای مقایسه این درمان‌ها به انجام تحقیقاتی با کیفیت خوب نیاز است.
دررفتگی کشکک زانو چیست؟
کشکک زانو یک استخوان عدسی-شکل در جلوی زانو است. دررفتگی (dislocation) زمانی رخ می‌دهد که کشکک زانو به‌طور کامل از شیار استخوان ران در مفصل زانو خارج شود. این وضعیت معمولا در افراد جوان و فعال از نظر بدنی زمانی ایجاد می‌شود که زانوی خم شده خود را در حالی که پایشان روی زمین ثابت است، بچرخانند. علت دررفتگی ممکن است به شکل غیر طبیعی استخوان‌های زانو، ضعف ماهیچه‌های اطراف مفصل ران یا زانو، یا سفت شدن بافت‌های نرم در قسمت بیرونی زانو مرتبط باشد.
پس از دررفتگی کشکک زانو، برخی افراد به‌طور کامل بهبود می‌یابند. اما برخی ممکن است دچار دررفتگی‌های مکرر، یا احساس بی‌ثباتی در کشکک زانو، یا هر دو، شوند. آنها هم‌چنین ممکن است درد پایدار یا عملکرد محدود داشته باشند.
دررفتگی کشکک زانو چگونه درمان می‌شود؟
هنگامی که کشکک زانو دچار دررفتگی می‌شود، بافت‌های نرم اطراف زانو آسیب می‌بینند. افراد برای کمک به بازگرداندن سلامت کامل زانو، نیاز به درمان دارند. این ممکن است شامل درمان‌هایی مانند نگه داشتن زانو در محل (با پوشیدن نوعی بریس یا بانداژ)، انجام ورزش، درمان دستی (مانند فیزیوتراپی) و چسب زدن به ناحیه اطراف زانو باشد. با این حال، برخی از پزشکان پیشنهاد می‌کنند که در صورت انجام عمل جراحی، افراد ممکن است پیامد بهتری داشته باشند. جراحی ممکن است برای: ترمیم یا بازسازی رباط‌ها و عضلات آسیب‌دیده که کشکک زانو را در شیار نگه می‌دارند، ایجاد تغییر شکل در شیار، یا تغییر در محل اتصال کشکک زانو به ساق پا برای جلوگیری از دررفتگی مجدد آن، استفاده شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که برای پیشگیری از دررفتگی مجدد کشکک زانو و بازیابی عملکرد زانو، درمان جراحی بهتر است یا غیر جراحی. هم‌چنین هر گونه اثرات ناخواسته درمان، میزان رضایت افراد از درمان، نشانه‌های بی‌ثباتی و نیاز به جراحی را پس از درمان اولیه بررسی کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی پزشکی را تا دسامبر 2021 برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که درمان جراحی را با درمان غیر جراحی برای بزرگسالان یا کودکانی مقایسه کردند که دچار دررفتگی کشکک زانو بودند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی، مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 10 مطالعه مرتبط (519 بزرگسال و کودک) را پیدا کردیم. مطالعات به‌طور تصادفی افراد را برای دریافت درمان جراحی یا غیر جراحی اختصاص دادند. در نه مطالعه، افراد برای اولین بار تحت درمان قرار گرفتند، یک مطالعه افراد را پس از عود دررفتگی کشکک زانو درمان کرد. افراد در محدوده سنی 13 تا 27 سال قرار داشتند، شش مطالعه شامل کودکان بودند. افراد شرکت‌کننده در این مطالعات از یک تا نه سال پس از آسیب تحت نظر قرار گرفتند.
نتایج اصلی
در مورد مقایسه درمان جراحی با غیر جراحی در موارد زیر بسیار نامطمئن بودیم:
- کاهش تعداد دفعات دررفتگی؛
- تاثیر مداخله بر عملکرد کشکک زانو؛
- افزایش یا کاهش خطر عوارض جانبی؛
- ایجاد تفاوت در میزان رضایت افراد از درمان؛
- افزایش یا کاهش ناپایداری در کشکک زانو؛ یا
- افزایش یا کاهش نیاز به جراحی بعدی.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
همه مطالعات کوچک بودند. برخی در طراحی و روش انجام خود نواقصی داشتند. سطح کیفیت شواهد بسیار پائین است. در مورد این یافتهها بسیار نامطمئن هستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا دسامبر 2021 به‌روز است.
ما مطمئن نیستیم که جراحی در مقایسه با مدیریت غیر جراحی، پیامد را بهبود می‌بخشد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. هیچ کارآزمایی‌ای با قدرت کافی، افراد مبتلا به عود دررفتگی کشکک زانو را بررسی نکرد. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و چند مرکزی و با توان کافی لازم است. برای اطلاع از طراحی و اجرای این کارآزمایی‌ها، باید اجماع متخصصان در مورد حداقل توصیف مداخلات جراحی و غیر جراحی، و تغییرات پاتولوژیکی که ممکن است به هر دو انتخاب این مداخلات مرتبط باشند، به دست آید.
دررفتگی کشکک زانو (patellar dislocation) زمانی رخ می‌دهد که کشکک زانو (کلاهک زانو) به‌طور کامل از شیار تروکلئار (trochlear) (فمورال) جدا شود. این وضعیت تا 42/100,000 نفر را متاثر کرده، و در سنین 20 تا 30 سال بیشتر شایع است. مشخص نیست که جراحی بهترین روش برای درمان آن است یا رویکرد غیر جراحی. این مساله مهم است زیرا عود دررفتگی تا 40% از افرادی را درگیر می‌کند که دچار اولین دررفتگی می‌شوند. این وضعیت می‌تواند سطح کیفیت زندگی را کاهش دهد و در نتیجه، افراد باید سبک زندگی خود را اصلاح کنند. برای تعیین اینکه به افراد پس از دررفتگی کشکک زانو، باید درمان جراحی ارائه شود یا غیر جراحی، انجام این مرور نیاز است.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات جراحی در مقابل غیر جراحی در درمان افراد مبتلا به دررفتگی اولیه یا مکرر کشکک زانو.
در دسامبر 2021، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ AMED؛ CINAHL؛ Physiotherapy Evidence Database و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. با نویسندگان مسوول تماس گرفتیم تا مطالعات بیشتری را شناسایی کنیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را از ارزیابی مداخلات جراحی در مقابل غیر جراحی برای درمان دررفتگی اولیه یا عود کننده کشکک جانبی زانو در بزرگسالان یا کودکان وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عود دررفتگی کشکک زانو، و امتیازات عملکرد فیزیکی و زانو از نظر بیمار. پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بازگشت به فعالیت‌های قبلی، درد زانو حین فعالیت یا استراحت، عوارض جانبی، رضایت از درمان بر اساس گزارش بیمار، نشانه‌های بی ثباتی زانو بر اساس گزارش بیمار و نیاز بعدی به جراحی زانو بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 10 مطالعه (هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) و دو شبه-RCT) را با حضور 519 شرکت‌کننده مبتلا به دررفتگی کشکک زانو وارد کردیم. میانگین سنی در مطالعات فردی از 13.0 تا 27.2 سال متغیر بود. چهار مطالعه شامل کودکان، عمدتا نوجوانان، هم‌چنین بزرگسالان بودند؛ دو مطالعه فقط کودکان را وارد کردند. طول دوره پیگیری مطالعه از یک تا 14 سال متغیر بود.
در مورد شواهد مربوط به همه پیامدها در این مرور مطمئن نیستیم زیرا سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. آن را برای هر پیامد تا سه سطح کاهش دادیم. دلایل عبارت بودند از: عدم دقت (زمانی که کمتر از 100 حادثه گزارش شد یا فاصله اطمینان (CI) فواید و مضرات قابل ملاحظه‌ای را نشان داد)، خطر سوگیری (bias) (زمانی که مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد، سوگیری تشخیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) بودند)، و ناهمگونی (در رویدادی که آنالیز تجمعی شامل سطوح بالایی را از ناهمگونی آماری بود).
ما مطمئن نیستیم که مدیریت جراحی در مقایسه با غیر جراحی، خطر عود دررفتگی را به دنبال دررفتگی اولیه کشکک زانو، در دو تا نه سال پیگیری، کاهش می‌دهد یا خیر. بر اساس خطر مصور (illustrative risk) عود دررفتگی در 348 مورد در هر 1000 نفر در گروه غیر جراحی، دریافتیم که 157 مورد کمتر در هر 1000 نفر (95% CI؛ 209 مورد کمتر تا 87 مورد کمتر) بین دو تا نه سال پس از عمل جراحی دچار عود دررفتگی شدند (8 مطالعه، 438 شرکت‌کننده).
ما مطمئن نیستیم که جراحی نمرات زانو و عملکرد بیمار را بر اساس گزارش بیمار بهبود می‌بخشد یا خیر. مطالعات، این پیامد را با استفاده از مقیاس‌های مختلف (مقیاس فعالیت Tegner؛ Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score؛ Lysholm؛ امتیاز Kujala Patellofemoral Disorders؛ و مقیاس آنالوگ بصری Hughston) اندازه‌گیری کردند. بیشترین امتیاز گزارش شده، مربوط بود به Kujala Patellofemoral Disorders. این نشان داد که در پیگیری دو تا نه سال، میانگین نمره افراد در گروه جراحی، 5.73 امتیاز بیشتر بود (95% CI؛ 2.91 امتیاز کمتر تا 14.37 امتیاز بالاتر؛ 7 مطالعه، 401 شرکت‌کننده). در این مقیاس 100 امتیازی، نمرات بالاتر نشان دهنده عملکرد بهتر بوده، و تغییر 10 امتیاز از نظر بالینی معنی‌دار در نظر گرفته شد؛ بنابراین، این CI شامل یک بهبودی احتمالی معنادار است.
ما مطمئن نیستیم که جراحی خطر بروز عوارض جانبی را افزایش می‌دهد یا خیر. بر اساس خطر احتمالی بروز کلی عوارض در طول دو سال نخست در 277 مورد در هر 1000 نفر در گروه غیر جراحی، 335 مورد بیشتر در هر 1000 نفر (95% CI؛ 75 مورد کمتر تا 723 مورد بیشتر) دچار یک عارضه جانبی در گروه جراحی شدند (2 مطالعه، 144 شرکت‌کننده).
سه مطالعه (176 شرکت‌کننده) رضایت شرکت‌کنندگان را در پیگیری دو تا نه سال ارزیابی کرده، و به تفاوت کمی میان گروه‌ها رسیدند. بر اساس خطر فرضی 763 مورد در هر 1000 شرکت‌کننده گروه غیر جراحی که پیامدهای عالی یا خوب را گزارش می‌کنند، هفت شرکت‌کننده بیشتر در هر 1000 نفر (95% CI؛ 199 مورد کمتر تا 237 مورد بیشتر) رضایت عالی یا خوب خود را ارائه دادند.
چهار مطالعه (256 شرکت‌کننده) ناپایداری نسبی (subluxation) مکرر کشکک زانو را در دو تا نه سال پیگیری ارزیابی کردند. بر اساس خطر فرضی ناپایداری نسبی کشکک زانو در 292 مورد از هر 1000 نفر در گروه غیر جراحی، 73 مورد کمتر در هر 1000 نفر (95% CI؛ 146 مورد کمتر تا 35 مورد بیشتر) دچار ناپایداری نسبی کشکک زانو در نتیجه جراحی شدند.
در گروه غیر جراحی، کمی بیشتر از افراد تحت جراحی بعدی قرار گرفتند. داده‌های تجمعی پیگیری دو تا نه سال از سه کارآزمایی (195 شرکت‌کننده) نشان دادند که، بر اساس خطر فرضی نیاز به جراحی بعدی در 215 مورد در هر 1000 نفر در گروه غیر جراحی، 118 مورد کمتر در هر 1000 نفر (95% CI؛ 200 مورد کمتر تا 372 مورد بیشتر) پس از جراحی اولیه در گروه جراحی، نیاز به جراحی مجدد داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.