سوال مطالعه مروری
در این مطالعه، به مقایسه تکنیک‌های مختلفی پرداختیم که برای شکافتن برنامه‌ریزی شده نای در افراد بزرگسال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به‌کار می‌روند.
پیشینه
واژه «تراکئوستومی (tracheostomy)» اشاره دارد به شکافتن نای (لوله هوا) در جلوی گردن از طریق جراحی. ایجاد روزنه بین نای و هوای بیرونی (stoma، تراکئوستومی) به فرد امکان می‌دهد تا در مواقعی که مسیر معمول برای تنفس به نحوی مسدود یا دچار اختلال شده، بتواند نفس بکشد. ایجاد تراکئوستومی برای افراد بستری در ICU نیز که به کمک دستگاه ونتیلاتور برای مدتی طولانی (یعنی چند هفته) تحت تنفس مصنوعی قرار دارند، ضروری است. این روش یکی از معمول‌ترین پروسیجرهای جراحی است که در بخش مراقبت‌های ویژه انجام می‌شود. هر دو روش جراحی (باز کردن نای با جراحی) و روش پرکوتانئوس (باز کردن نای با دیلاتورهای (باز کننده‌ها) پلاستیکی) به‌طور گستردهای در جراحی‌های امروزی به کار می‌روند. به نظر می‌رسد تراکئوستومی پرکوتانئوس در مقایسه با تراکئوستومی جراحی، مزایای بالقوه‌ای داشته باشد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2015 به‌روز است. تعداد 20 مطالعه را در مطالعه مروری خود گنجاندیم که در فاصله زمانی سال‌های 1990 تا 2011 با حضور 1652 شرکت‌کننده بزرگسال بستری در بخش ICU صورت گرفتند؛ شرکت‌کنندگان طبق برنامه قرار بود تحت تراکئوستومی قرار گیرند. هیچ‌یک از مطالعات تامین مالی نشدند.
نتایج کلیدی
استفاده از روش‌های پرکوتانئوس موجب کاهش نرخ مرگومیر، عوارض جدی و تهدید‌کننده حیات بیماران (مثلا آسیب به نای یا مری)، خونریزی شدید یا مشکلات مربوط به لوله تراکئوستومی (انسداد، کنده شدن اتفاقی، جابه‌جایی دشوار لوله) نمی‌شود. شواهدی وجود داشت مبنی بر اینکه استفاده از روش‌های پرکوتانئوس به موارد کمتری از عفونت زخم (76-%) و اسکار نامطلوب (75-%) منجر می‌شود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بر اساس پیامد، از متوسط (عفونت زخم) تا پائین (مرگومیر، عوارض جدی، اسکار نامطلوب، مشکلات لوله تراکئوستومی) و تا بسیار پائین (خونریزی شدید) متفاوت بود. دلایل محدودیت‌ها عبارت بودند از: اختلاف بسیار بین مطالعات، عدم-شباهت نتایج بین مطالعات، و فقدان داده‌های کافی.
نتیجه‌گیری‌‌ها
بر اساس داده‌های موجود، نتیجه می‌گیریم که تراکئوستومی پرکوتانئوس در مقایسه با تراکئوستومی جراحی برای برخی از پیامدها فوایدی به همراه دارد. با این حال، از آنجایی که چندین گروه از شرکت‌کنندگان از مطالعات وارد شده حذف شدند (یعنی افرادی با ساختار نامطلوب گردن، اختلالات خونریزی یا موقعیت‌های اضطراری)، تعداد شرکت‌کنندگان در مطالعات وارد شده محدود بودند، پیامدهای طولانی-مدت ارزیابی نشدند، و داده‌ها در مورد پیامدهای مربوط به شرکت‌کننده برای هر مطالعه یا پراکنده بود یا در دسترس قرار نداشت، نتایج این متاآنالیز محدود بوده و نمی‌توان آن را برای همه بزرگسالان به شدت بد-حال اعمال کرد.
PTها در مقایسه با STها نرخ عفونت زخم/استوماتیت (شواهد با کیفیت متوسط) و نرخ اسکار نامطلوب (شواهد با کیفیت پائین به دلیل عدم-دقت و ناهمگونی) را به‌طور قابل‌توجهی کاهش می‌دهند. در خصوص مورتالیتی و نرخ عوارض جانبی جدی، شواهدی با کیفیت پائین از تاثیرات مثبت اما غیر-معنادار PTها وجود داشت. از نظر نرخ خونریزی شدید، شواهدی با کیفیت بسیار پائین درباره تاثیرات مثبت اما غیر-معنادار PTها به دست آمد.
با این حال، از آنجا که چندین گروه از شرکت‌کنندگان از مطالعات وارد شده حذف شدند، شمار شرکت‌کنندگان در مطالعات محدود شد، پیامدهای طولانی-مدت ارزیابی نشدند، و داده‌های مربوط به پیامدهای شرکت‌کنندگان، یا پراکنده بودند یا برای هریک از مطالعات در دسترس نبودند، نتایج حاصل از این متاآنالیز (meta-analysis) محدود بوده و نمی‌توان آن‌ها را برای همه بزرگسالان به شدت بد-حال به‌کار برد.
تراکئوستومی (tracheostomy)، یکی از متداول‌ترین روش‌های جراحی است که معمولا برای بیماران به شدت بد-حال بستری در بخش مراقبت‌های ویژه استفاده می‌شود که به ونتیلاسیون مکانیکی طولانی-مدت نیاز دارند. امروزه هم از تراکئوستومی جراحی (surgical tracheostomy; ST) و هم تراکئوستومی پرکوتانئوس (percutaneous tracheostomy; PT) در جراحی استفاده می‌شوند؛ اما تا به حال، مشخص نشده که برای انجام تراکئوستومی در بیماران به شدت بد-حال کدام روش بهتر است.
اثربخشی و بی‌خطری (safety) روش‌های پرکوتانئوس را در مقایسه با روش‌های جراحی که معمولا برای تراکئوستومی انتخابی در بیماران به شدت بد-حال (بزرگسالان و کودکان) به‌کار می‌روند، ارزیابی کردیم تا مشخص شود که در میزان بروز عوارض بین این دو پروسیجر تفاوتی وجود دارد یا خیر. همچنین بررسی کردیم که تاثیر مداخله بین گروه‌های مختلف شرکت‌کنندگان یا در موقعیت‌های گوناگون (بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، اتاق عمل)، سطوح مختلف تجربه جراح، تکنیک‌های مختلف پرکوتانئوس، متفاوت است یا خیر، و اینکه تکنیک‌های پرکوتانئوس با و یا بدون هدایت برونکوسکوپی انجام شدند یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE، و CINAHL تا 28 می 2015. همچنین فهرست منابع مقالات، «منابع علمی خاکستری (grey literature)» و پایان‌نامه‌ها را جست‌وجو کردیم. مجلات، چکیده مقالات و مجموعه مقالات همایش‌های علمی را با موضوع مراقبت‌های ویژه و بی‌هوشی به صورت دستی بررسی کردیم. برای شناسایی مطالعات منتشرنشده یا در حال انجام سعی کردیم با تولید‌کنندگان و کارشناسان در این زمینه تماس بگیریم، و در رجیستری‌های کارآزمایی‌ها جست‌وجو کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که در آن‌ها روش‌های پرکوتانئوس (مداخله تحت بررسی) با روش‌های جراحی (مداخله کنترل) مورد استفاده برای تراکئوستومی الکتیو در شرکت‌کنندگان به شدت بد-حال (بزرگسالان و کودکان) مقایسه شدند.
سه نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را بررسی و با استفاده از یک قالب استاندارد به استخراج داده‌های مربوط به کیفیت روش‌شناسی، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان، جزئیات مداخله، موقعیت‌های مختلف و پیامدهای مورد نظر پرداختند. سپس داده‌ها را طبق یک روش دو-ورودی (double-entry)، وارد نرم‌افزار Review Manager 5 کردیم.
از 785 استناد (citation) شناسایی‌شده، 20 کارآزمایی مربوط به سال‌های 1990 تا 2011 با حضور 1652 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. خطر سوگیری (bias) را در اغلب کارآزمایی‌ها و در شش حوزه در حد پائین یا نامشخص ارزیابی کردیم، و چهار مطالعه نیز عناصری داشتند که خطر سوگیری آن‌ها را در حد بالا دانستیم؛ هیچ مطالعه‌ای را به طور کلی با خطر پائین سوگیری طبقه‌بندی نکردیم. کیفیت شواهد برای پنج مورد از هفت پیامد در حد پائین بود (1 مورد بسیار پائین و 1 مورد متوسط) و میان مطالعات، ناهمگونی وجود داشت. تنوع شرکت‌کنندگان بزرگسال بسیار بود و طیف گستردهای از جراحان با تجربه‌های متفاوت در موقعیت‌های مختلف، روش‌های گوناگونی را به‌کار بردند.
هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در نرخ پیامدهای اولیه وجود نداشت: مورتالیتی در ارتباط مستقیم با پروسیجر (نسبت شانس پتو (POR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 2.60؛ I² = 44%؛ P = 0.42؛ 4 مطالعه، 257 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین)؛ و عوارض جانبی جدی و تهدید کننده زندگی - حین جراحی: خطر نسبی (RR): 0.93؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.53، I² = 27%؛ P = 0.78؛ 12 مطالعه، 1211 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین، و مستقیم پس از جراحی: RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.25؛ I² = 24%؛ P = 0.24؛ 10 مطالعه؛ 984 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
PTها به‌طور قابل‌توجهی موجب کاهش نرخ پیامدهای ثانویه، عفونت زخم/استوماتیت (stomatitis) تا 76% (RR: 0.24؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.37؛ I² = 0%؛ 0.00001 > P؛ 12 مطالعه؛ 936 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و کاهش نرخ اسکار نامطلوب تا 75% (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.91؛ I² = 86%؛ 0.04 = P؛ 6 مطالعه؛ 789 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) می‌شوند. هیچ‌گونه شواهدی در خصوص تفاوت در نرخ پیامدهای ثانویه، خونریزی شدید (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.09؛ I² = 47%؛ 0.12 = P؛ 10 مطالعه؛ 984 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و انسداد/بسته شدن لوله تراکئوستومی، دکانوله شدن تصادفی آن، و تغییر دشوار لوله (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.82؛ I² = 22%؛ P = 0.42؛ 6 مطالعه؛ 538 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.