خونریزی ناشی از زخم معده یا دوازدهه یک مورد اورژانسی پزشکی شایع و جدی است. چنین زخم‌هایی معمولا در اثر مصرف داروهای ضد التهابی یا عفونت مزمن معده با باکتری به نام هلیکوباکتر پیلوری (Helicobacter pylori) ایجاد می‌شوند. خونریزی ناشی از این زخم‌ها اغلب به صورت استفراغ خونی یا دفع مدفوع سیاه و قیر-مانند مشاهده می‌شود. قبلا نشان داده شده بود که درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون ((proton pump inhibitors; PPIs) - داروهایی که میزان اسید معده و دوازدهه را کاهش داده و در نتیجه لخته خونی را تشکیل می‌دهند که خونریزی را متوقف می‌کند) برای این بیماران مفید است. با این حال، بهترین دوز و مسیر تجویز (خوراکی یا داخل وریدی) PPIها در این شرایط بحث‌برانگیز است.
با مرور سیستماتیک تمام پژوهش‌های موجود، متوجه شدیم که هنوز هم نمی‌توان بهترین دوز و مسیر تجویز PPIها را تعیین کرد. نتایج ما نشان می‌دهند که با توجه به مرگ‌ومیرها، اپیزودهای خونریزی مجدد، جراحی‌های اورژانسی و نیاز به درمان‌های آندوسکوپی مکرر، مطمئن نیستیم که دوزهای داخل وریدی بالای PPIها در مقایسه با دوزهای پائین (خوراکی یا داخل وریدی)، بیشتر، کمتر یا به همان اندازه موثر هستند.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد برتری، عدم مزیت یا یکسان بودن تاثیر دوز بالای درمان PPI نسبت به دوزهای پائین‌تر در خونریزی زخم پپتیک وجود ندارد.
درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون (proton pump inhibitors; PPIs) پیامدهای بالینی را در بیماران مبتلا به خونریزی زخم پپتیک بهبود می‌بخشد. با این حال، دوز مطلوب و مسیر تجویز PPIها محل بحث است.
ارزیابی اثربخشی رژیم‌های مختلف PPIها در مدیریت خونریزی حاد زخم پپتیک با استفاده از شواهد حاصل از مقایسه مستقیم در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs).
به‌طور خاص در نظر داشتیم تا تاثیر افتراقی دوز و مسیر تجویز PPI را بر مورتالیتی، بروز خونریزی مجدد، مداخله جراحی، درمان هموستاتیک با آندوسکوپی (endoscopic haemostatic treatment; EHT) بیشتر، مدت بستری در بیمارستان، موارد نیازمند به ترانسفیوژن و عوارض جانبی ارزیابی کنیم.
CENTRAL (در کتابخانه کاکرین، 2010، شماره 3)؛ MEDLINE و EMBASE (از آغاز تا سپتامبر 2010) و مجموعه مقالات جلسات مهم مربوط به دستگاه گوارش (ژانویه 2000 تا سپتامبر 2010) را بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله جست‌وجو کردیم. با محققان اصلی برای دریافت داده‌های ازدست‌رفته تماس گرفته شد.
RCTهایی که حداقل دو رژیم متفاوت را از PPI یکسان یا متفاوت، در بیماران مبتلا به خونریزی حاد زخم پپتیک، که به روش آندوسکوپی تشخیص داده شدند، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعات، استخراج داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. داده‌ها را با استفاده از روش اثرات تصادفی (random-effect) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) سنتز کرده و متارگرسیون چند متغیره را با جایگشت‌های تصادفی (random permutation) بر اساس شبیه‌سازی مونته کارلو (Monte Carlo) انجام دادیم. ناهمگونی را با آماره I² و تست Cochrane Q اندازه‌گیری کرده و سوگیری انتشار (publication bias) را با نمودارهای قیفی (funnel plots) و تست ایگر (Egger) ارزیابی کردیم. هم‌چنین کیفیت کلی شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
بیست و دو RCT گنجانده شدند؛ خطر سوگیری در 17 مورد بالا و در 5 مورد نامشخص بود. آنالیز اصلی شامل 13 مطالعه (1716 بیمار) بود که رژیم‌های دوز «بالا» (دوز تجمعی 72 ساعته > 600 میلی‌گرم PPI داخل وریدی) را با دوزهای دیگر مقایسه کردند؛ هیچ ناهمگونی قابل‌توجهی برای هیچ پیامد بالینی وجود نداشت. شواهدی را با کیفیت پائین پیدا کردیم که کاهش یا افزایش بالقوه مورتالیتی، خونریزی مجدد، نیاز به مداخلات جراحی یا درمان هموستاتیک با آندوسکوپی (EHT) را با رژیم‌های دوز «بالا» رد نمی‌کرد. برای مورتالیتی، خطر نسبی (RR) تجمعی، 0.85 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 1.54) بود؛ تفاوت خطر (risk difference; RD) تجمعی، 0 مورد مرگ‌ومیر بیشتر در هر 100 بیمار تحت درمان با دوز «بالا» گزارش شد (95% CI؛ 1 مورد مرگ‌ومیر کمتر تا 2 مورد مرگ‌ومیر بیشتر در هر 100 بیمار درمان شده). برای خونریزی مجدد، RR تجمعی 1.27 (95% CI؛ 0.96 تا 1.67) بود؛ RD تجمعی، 2 مورد خونریزی مجدد بیشتر در هر 100 بیمار تحت درمان با دوز «بالا» بود (95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 5 مورد خونریزی مجدد بیشتر در هر 100 بیمار درمان شده). برای مداخلات جراحی، RR تجمعی 1.33 (95% CI؛ 0.63 تا 2.77) بود؛ RD تجمعی 1 مورد مداخله جراحی بیشتر در هر 100 بیمار تحت درمان با دوز «بالا» بود (95% CI؛ 1 مداخله جراحی کمتر تا 2 مداخله جراحی بیشتر در هر 100 بیمار درمان شده). برای EHT بیشتر، RR تجمعی 1.39 (95% CI؛ 0.88 تا 2.18 بود)، RD تجمعی، 2 رویداد بیشتر در هر 100 بیمار تحت درمان با PPI با دوز «بالا» بود (95% CI؛ 1 رویداد کمتر تا 5 رویداد بیشتر در هر 100 بیمار درمان شده). شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که هیچ تفاوت مهمی بین دو رژیم درمانی از لحاظ طول مدت بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 0.26 روز؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.6 روز) یا نیاز به دریافت ترانسفیوژن خون (MD؛ 0.05 واحد؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.3 واحد) وجود ندارد. شواهد بصری و آماری مبنی بر وجود سوگیری انتشار (publication bias) «معکوس (inverse)» برای مورتالیتی وجود داشت (از دست دادن مطالعات کوچک با پیامدهای مطلوب برای دوز «بالا»)، اما نه برای پیامدهای دیگر. نتایج برای همه آنالیزهای زیر گروه (با توجه به خطر سوگیری (bias)، موقعیت جغرافیایی، مسیر تجویز برای رژیم‌های درمانی با دوزی غیر از دوز «بالا»، اینفیوژن مداوم در برابر تجویز دوز بولوس برای گروه رژیم‌های داخل وریدی غیر از دوز «بالا»)، آنالیزهای حساسیت (محدود به بیمارانی که EHT برای استیگماتای (stigmata) پُرخطر داشتند، استفاده از حدود آستانه‌های دوز متفاوت برای رژیم‌های مقایسه‌ای) و آنالیزهای تعقیبی (post hoc) (شامل تمام مطالعاتی (N = 22) که حداقل دو رژیم PPI را با دوزهای تجمعی 72 ساعته مختلف مقایسه کردند؛ محدود به آنالیزهای قبلی بیمارانی که EHT برای استیگماتای (stigmata) پُرخطر داشتند) مشابه بودند. آنالیز متارگرسیون هیچ ارتباطی آماری معنی‌داری را بین تاثیر درمان (برای پیامدهای مورتالیتی، خونریزی مجدد و مداخله جراحی) و سه عامل ارزیابی شده در سطح مطالعه (موقعیت جغرافیایی (آسیا در برابر غیر آسیا)، مسیر تجویز PPI (داخل وریدی در برابر خوراکی)، نسبت درون مطالعه بین دوزهای تجمعی 72 ساعته از دو رژیم درمانی PPI) نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.