پیشینه
افراد مبتلا به بیماری‌های روانی جدی مانند اسکیزوفرنی (schizophrenia) در فرآیند تفکراتشان دچار چندین اختلال و پریشانی می‌شوند، که این اختلالات باعث هذیان (باورهایی که مبتنی بر واقعیت نیستند) و توهم (دیدن و شنیدن چیزهایی که واقعی نیستند) می‌شوند. درمان رایج (فراهم کننده بیشترین حمایت برای این بیماری) برای اسکیزوفرنی داروهای آنتی‌سایکوتیک هستند، اما این داروهای آنتی‌سایکوتیک همیشه موفقیت‌آمیز نیستند و درمان‌های اضافی مانند درمان‌های روانی‌اجتماعی (مانند درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT)) برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی توصیه شده است. هدف CBT این است که به افراد کمک کند تا دیدگاه خودشان را از نشانه‌های بیماریشان مجددا ارزیابی کنند. تصور می‌شود این فرآیند به کاهش ناراحتی (distress) کمک می‌کند و رفتارها را تغییر می‌دهد. درمان شناختی رفتاری غالبا برای افراد مبتلا به اضطراب و افسردگی به‌کار می‌رود. اما پر-هزینه بوده و شواهد برای موثر بودن آن نامشخص است خصوصا در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی.
جست‌وجوها
متخصص اطلاعات گروه اسکیزوفرنی در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی را برای یافتن کارآزمایی‌هایی جست‌وجو کرد که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی را به دریافت CBT یا مراقبت استاندارد (مراقبت‌هایی که شرکت‌کنندگان، در منطقه‌ای که کارآزمایی انجام شده بود، به‌طور طبیعی برای بیماریشان دریافت می‌کردند) اختصاص دادند، این جست‌وجوها تا مارچ 2017 انجام شد. در این جست‌وجو 1730 رکورد پیدا شد. نویسندگان مرور این رکوردها را بازرسی و غربال کردند.
نتایج اصلی
بعد از غربال نتایج جست‌وجو، 60 کارآزمایی را با 5992 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. در این مطالعات افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به‌طور تصادفی به گروه CBT به عنوان درمان کمکی برای مراقبت استاندارد یا مراقبت استاندارد به تنهایی اختصاص داده شدند. کیفیت شواهد برای پیامدهای مورد علاقه ما عمدتا بسیار پائین یا در بهترین حالت پائین بودند. نتایج نشان می‌دهد که اضافه کردن CBT به مراقبت استاندارد تاثیری بر خطر عود طولانی‌مدت ندارد. فقط دو کارآزمایی (82 شرکت‌کننده) داده‌های مفید را برای وضعیت کلی (global state) طولانی‌مدت فراهم کرده بودند، این داده‌ها نشان می‌دهد که CBT می‌تواند برای بهبود طولانی‌مدت در وضعیت کلی نسبت به مراقبت استاندارد به تنهایی، بهتر باشد. اضافه کردن CBT به مراقبت استاندارد می‌تواند باعث کاهش خطر حوادث جانبی شود اما به نظر می‌رسد برای بهبود وضعیت روانی طولانی‌مدت نسبت به مراقبت استاندارد مزیتی ندارد. اینکه اضافه کردن CBT به مراقبت استاندارد، کیفیت زندگی یا کارکرد اجتماعی بیمار را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامشخص است.
نتیجه‌گیری‌ها
در حال حاضر شواهد موجود نامشخص است و برای نتیجه‌گیری درباره اثربخشی اضافه کردن CBT به مراقبت استاندارد در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی، به اندازه کافی محکم نیستند.
افزودن درمان شناختی رفتاری به مراقبت استاندارد در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی، هیچ تاثیری بر خطر عود طولانی‌مدت ندارد. یک بخش بسیار کوچک از شواهد موجود نشان می‌دهد که CBT به همراه مراقبت استاندارد ممکن است وضعیت کلی طولانی‌مدت را بهبود ببخشد و خطر حوادث جانبی را کاهش دهد. اینکه اضافه کردن CBT به مراقبت استاندارد باعث بهبود بالینی مهمی در وضعیت روانی طولانی‌مدت بیماران، کیفیت زندگی و کارکرد اجتماعی آنها می‌شود هنوز هم نامشخص است. رضایت از درمان (با تعداد افرادی که مطالعه را بسیار زود ترک کردند، اندازه‌گیری شد) برای شرکتکنندگانی که CBT دریافت کرده بودند نسبت به شرکتکنندگانی که مراقبت استاندارد دریافت کرده بودند، بالاتر نبود. نکته قابل توجه این است که کیفیت شواهد در بیشتر پژوهش‌های انجام شده در این حوزه ضعیف بود - کیفیت پائین یا بسیار پائین و تا زمانی که داده‌های با کیفیت بالا دردسترس نباشد نمی‌توانیم نتیجه‌گیری‌های محکم و استواری از این شواهد داشته باشیم.
درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) نوعی درمان روانی‌اجتماعی (psychosocial) است که برای درمان تجربیات هیجانی و عاطفی آزار دهنده (distressing) یا رفتارهای ناکارآمد (dysfunctional behaviour) استفاده می‌شود، این روش به نحوی است که فرد تجربه یا امور شناختی (cognate) را بر اساس نتایج و معانی آن تفسیر و ارزیابی می‌کند. این رویکرد به اتصال و ارتباط احساسات فرد و الگوهای تفکر که باعث ایجاد و پی‌ریزی آزار و ناراحتی می‌شود، کمک می‌کند. CBT در حال حاضر توسط موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute for Health and Care Excellence; NICE) به مثابه یک درمان کمکی برای افراد با تشخیص اسکیزوفرنی توصیه می‌شود. این مرور هم‌چنین قسمتی از خانواده مرورهای CBT کاکرین برای افراد مبتلا به اسکیزوفرنی است.
ارزیابی تاثیرات درمان رفتاری شناختی به همراه مراقبت استاندارد در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (تا 6 مارچ 2017). در این پایگاه ثبت، به صورت سیستماتیک منابع اصلی (شامل AMED؛ BIOSIS؛ CINAHL؛ Embase؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ PubMed و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی) و نسخه‌های به‌روز شده ماهانه آنها، جست‌وجوهای دستی (handsearches)، منابع علمی خاکستری و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست وجو کردیم؛ در این جست‌وجو هیچ محدودیت زبانی را لحاظ نکردیم، هم‌چنین محدودیت تاریخی، نوع مقاله و وضعیت انتشار را نیز برای ورود رکوردها به این پایگاه ثبت در نظر نگرفتیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled clinical trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل افراد با تشخیص اسکیزوفرنی یا اختلالات مرتبط بودند و افزودن CBT به مراقبت استاندارد را با مراقبت استاندارد به تنهایی مقایسه کرده بودند. پیامدهای مدنظر ما شامل عود (relapse)، بستری مجدد در بیمارستان (rehospitalisation)، وضعیت روانی، حوادث جانبی، کارکرد اجتماعی، کیفیت زندگی و رضایت از درمان بود. مطالعاتی را که معیارهای ورود از پیش تعیین شده را داشتند و داده‌های قابل استفاده را گزارش می‌کردند، وارد کردیم..
استاندارد‌های توصیه شده کاکرین را برای غربالگری و جمع‌آوری داده‌ها رعایت کردیم. تا جایی که امکان‌پذیر بود، نسبت خطر (relative risk) (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را برای داده‌های باینری و تفاوت میانگین (MD) و 95% بازه قابل قبول آن را برای داده‌های پیوسته محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده در این مرور ارزیابی کردیم و یک جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
این مرور شامل 60 کارآزمایی با 5992 شرکت‌کننده است که در همه کارآزمایی‌ها، CBT به همراه مراقبت استاندارد با مراقبت استاندارد به تنهایی مقایسه شده بود. نتایج برای پیامدهای اصلی مورد علاقه ما نشان دهنده این است که از نظر عود بیماری، هیچ تفاوتی میان CBT به همراه مراقبت استاندارد در مقایسه با مراقبت استاندارد به تنهایی وجود ندارد (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.00؛ شرکت‌کنندگان = 1538؛ 13 مطالعه، شواهد با کیفیت پائین). در دو کارآزمایی بهبود وضعیت کلی (global state) گزارش شده بود. اکثر شرکت‌کنندگان در گروه CBT، به لحاظ بالینی بهبودی مهمی را در وضعیت کلی داشتند (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.84؛ شرکت‌کنندگان = 82؛ 2 مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). در پنج کارآزمایی بهبود وضعیت روانی (mental state) گزارش شده بود. هیچ تفاوتی در بهبود وضعیت روانی مشاهده نشد (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.02؛ شرکت‌کنندگان = 501؛ 5 مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین). از نظر ایمنی افزودن CBT به مراقبت استاندارد ممکن است باعث کاهش حوادث جانبی شود (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.72؛ شرکت‌کنندگان = 146؛ 2 مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما به نظر می‌رسد هیچ تاثیری بر کارکرد اجتماعی طولانی‌مدت (MD: 0.56؛ 95% CI؛ 2.64- تا 3.76؛ شرکت‌کنندگان = 295؛ 2 مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و کیفیت زندگی طولانی‌مدت (MD: -3.60؛ 95% CI؛ 11.32- تا 4.12؛ شرکت‌کنندگان = 71؛ 1 مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین) ندارد. بر رضایت طولانی‌مدت بیمار از درمان (اندازه‌گیری شده از طریق ترک زودهنگام مطالعه) نیز تاثیری ندارد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.12؛ شرکت‌کنندگان = 1945؛ 19 مطالعه، شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.