پیشینه
بیماری‌های شدید روانی با توجه به تشخیص، درجه ناتوانی و وجود بعضی رفتار غیر-طبیعی تعریف شده‌اند. از جمله اسکیزوفرنی و جنون، مشکلات شدید خلق‌وخو و اختلال شخصیت، بیماری شدید روانی می‌تواند باعث دیسترس قابل توجهی طی یک دوره زمانی طولانی هم برای فرد مبتلا و هم برای خانواده و دوستان او شود.
تا دهه 1970، برای کسانی که از این اختلالات رنج می‌بردند، سپری کردن بخش عمده زندگی خود در یک موسسه شایع بود، اما در بسیاری از کشورهای جهان، در حال حاضر با یکی از چندین نوع مختلف مداخله در جامعه مدیریت می‌شوند. مدیریت متمرکز بیمار (Intensive Case Management; ICM) یکی از این مداخله‌هاست. این مدیریت شامل مشکل سلامت روانی و توانبخشی و حمایت اجتماعی مورد نیاز شخص مورد نظر است که بیش از یک دوره نامحدود، داخل یک تیم از افرادی باشد که گروه نسبتا کوچکی از مراجعین (کمتر از 20) داشته باشد. کمک به صورت بیست‌وچهار ساعته ارائه می‌شود و مراجعین در یک محیط غیر-بالینی مورد مشاهده قرار می‌گیرند.
اهداف مرور
پیدا کردن و ارائه شواهد با کیفیت خوب در مورد اثربخشی ICM در مقایسه با عدم ICM (که در آن افراد بسته مراقبتی مشابهی دریافت می‌کنند، اما به طور حرفه‌ای حجم کاری بیش از 20 نفر دارند) و مراقبت استاندارد (که در آن افراد به عنوان بیمار سرپایی دیده می‌شوند، اما نیازهای حمایتی آنها به وضوح کمتری تعریف شده است) برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی.
جست‌وجو برای شواهد
جست‌وجوهای الکترونیکی را بین کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای مقایسه ICM با عدم ICM یا مراقبت استاندارد در سال 2009، 2012، و 2015 انجام دادیم.
نتایج
ما 40 کارآزمایی را شامل 7524 نفر وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در استرالیا، کانادا، چین، اروپا، و ایالات متحده آمریکا صورت گرفت. هنگامی که ICM با مراقبت استاندارد مقایسه شد، کسانی که در گروه ICM بودند، با احتمال بیشتری نیازمند خدمات بودند، عملکرد کلی بهبود یافته بود، یک شغل داشتند، بی‌خانمان نبودند، و مدت زمان کوتاه‌تری در بیمارستان ماندند (به ویژه زمانی که آنها قبلا به مدت بسیار طولانی در بیمارستان مانده بودند). هنگامی که ICM با عدم ICM مقایسه شد، تنها تفاوت روشن این بود که افرادی که در گروه ICM بودند به احتمال زیاد تحت مراقبت نگه داشته می‌شدند.
نتیجه‌گیری‌ها
هیچ یک از شواهد برای پیامدهای اصلی مورد نظر، دارای کیفیت بالا نبودند، بهترین شواهد دارای کیفیت متوسط بودند. علاوه بر این، سیستم‌های مراقبت سلامت و حمایت اجتماعی کشورهایی که مطالعات در آنها صورت گرفت، کاملا متفاوت بودند و بنابراین نتیجه‌گیری کلی معتبر، مشکل بود. علاوه بر این، ما قادر به استفاده از بسیاری از داده‌های مربوط به کیفیت زندگی و رضایت بیمار و مراقب نبودیم زیرا کارآزمایی‌ها از مقیاس‌های مختلف زیادی برای اندازه‌گیری این پیامدها استفاده کردند که برخی از آنها دارای اعتبار نبودند. توسعه یک مقیاس کلی و اعتبارسنجی آن در تولید خدماتی است که به نفع افراد باشد.
(خلاصه به زبان ساده: در ابتدا برای این مرور توسط Janey Antoniou of RETHINK UK؛ (rethink.org) ارائه شد).
بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین تا متوسط، ICM در بهبود بسیاری از پیامدهای مرتبط با افراد مبتلا به بیماری شدید روانی موثر است. در مقایسه با مراقبت استاندارد، ICM ممکن است بستری شدن در بیمارستان را کاهش و پایبندی به مراقبت را افزایش دهد. هم‌چنین در سطح کلی، عملکرد اجتماعی را بهبود بخشید، اگرچه تاثیر ICM بر حالت روانی و کیفیت زندگی هم‌چنان نامشخص باقی مانده است. مدیریت متمرکز بیمار، حداقل درباره افراد مبتلا به بیماری شدید روانی با زیر-گروهی از افراد دارای سطح بالای بستری شدن در بیمارستان (تقریبا چهار روز در ماه در دو سال گذشته) با ارزش است. مدل‌های مدیریت متمرکز بیمار با پایبندی بالا برای سازمان‌دهی تیم اصلی درباره مدل درمان پیشگیرانه جامعه‌نگر، در کاهش زمان بستری شدن در بیمارستان موثرتر بودند.
با این حال، معلوم نیست ICM چه سود کلی در رابطه با روش عدم ICM کمتر رسمی فراهم می‌کند.
ما فکر نمی‌کنیم که در حال حاضر، کارآزمایی‌های بیشتری برای مقایسه ICM با مراقبت استاندارد یا عدم ICM تایید شوند، با این حال، فعلا هیچ مروری برای مقایسه عدم ICM با مراقبت‌های استاندارد نداریم و این موضوع باید بررسی شود.
مدیریت متمرکز و ویژه بیمار (Intensive Case Management; ICM) یک بسته مراقبتی مبتنی بر جامعه با هدف ارائه مراقبت‌های طولانی‌مدت برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی است که نیاز به پذیرش فوری ندارند. مدیریت متمرکز بیمار از دو مدل اصلی مراقبت جامعه، یعنی درمان جامعه‌نگر پیشگیرانه (Assertive Community Treatment; ACT) و مدیریت بیمار (Case Management; CM) که ICM بر اهمیت تعداد کم بیمار (کمتر از 20) و ورودی با شدت بالا تاکید می‌کند، تشکیل شده است.
بررسی تاثیرات مدیریت متمرکز بیمار به عنوان راهی برای مراقبت از افراد دارای بیماری شدید روانی در جامعه، در مقایسه با عدم مدیریت متمرکز بیمار (تعداد بیشتر از 20) و با مراقبت‌های استاندارد جامعه. بین مدل‌های مدیریت متمرکز بیمار تفاوتی قائل نشدیم. علاوه بر این، ارزیابی اینکه تاثیر ICM بر بستری شدن در بیمارستان (میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان در هر ماه)، تحت تاثیر راحتی مداخله مدل ACT و نرخ استفاده از بیمارستان در محیطی که در آن کارآزمایی انجام شده بود، قرار دارد یا خیر (خط پایه استفاده از بیمارستان).
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (آخرین جست‌وجوی به‌روز شده 10 اپریل 2015).
تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط بر افراد دارای بیماری شدید روانی متمرکز شد که 18 تا 65 سال داشته و در محیط مراقبت‌های جامعه درمان شدند که در آن ICM، با عدم ICM یا مراقبت استاندارد مقایسه شدند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب، کیفیت را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) آن را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها و 95% CI آن را تخمین زدیم. از یک مدل اثرات-تصادفی برای تجزیه‌وتحلیل‌ها استفاده کردیم.
ما تجزیه‌و‌تحلیل‌های متا-رگرسیون اثرات-تصادفی را برای بررسی ارتباط پایبندی به مداخله برای مدل درمان جامعه‌نگر پیشگیرانه و نرخ استفاده از بیمارستان در شرایطی که در آن کارآزمایی در رابطه با اثر درمان انجام شد، انجام دادیم. کیفیت کلی پیامدهای بالینی مهم را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی و خطر احتمالی سوگیری (bias) را درون کارآزمایی‌های وارد شده بررسی کردیم.
نسخه به‌روز شده در سال 2016، شامل دو مطالعه دیگر (196 = n) و انتشارات بیشتر با داده‌های بیشتر مربوط به چهار مطالعه وارد شده موجود بود. بنابراین مرور به‌روز شده، 7524 شرکت‌کننده را از 40 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) انتخاب کرد. داده‌های مرتبط با دو مقایسه را یافتیم: ICM در برابر درمان استاندارد و ICM در برابر عدم ICM. اغلب مطالعات برای گزارش‌دهی انتخابی، پُر-خطر بودند. هیچ مطالعه‌ای داده‌های مربوط به عود یا پیشرفت مهم حالت روانی را ارائه نکرد.
1. ICM در برابر مراقبت استاندارد
ICM در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد از نظر استفاده از خدمات پیامد، تعداد روزهای بستری در بیمارستان را در هر ماه اندکی کاهش داد (3595 = n؛ 24 RCT؛ MD: -0.86؛ 95% CI؛ 1.37- تا 0.34-؛ شواهد با کیفیت پائین). به طور مشابهی، برای پیامد وضعیت کلی، ICM تعداد افرادی را که از کارآزمایی زودتر خارج شدند، کاهش داد (1798 = n؛ 13 RCT؛ MD: 0.68؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.79؛ شواهد با کیفیت پائین). برای عوارض جانبی پیامد، شواهد نشان داد که ممکن است ICM، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش مرگ‌ومیر با خودکشی ایجاد کند (1456 = n؛ 9 RCT؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.51؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه بر این، برای پیامد عملکرد اجتماعی، درباره تاثیر ICM بر بیکاری با توجه به شواهد با کیفیت بسیار پائین، عدم-قطعیت وجود داشت (1129 = n؛ 4 RCT؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
2. ICM در برابر عدم ICM
هنگامی که ICM با عدم ICM برای پیامد استفاده از خدمات مقایسه شد، شواهدی با کیفیت متوسط به دست آمد که نشان داد احتمالا ICM در مقایسه با عدم ICM باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میانگین تعداد روزهای بستری در بیمارستان (2220 = n؛ 21 RCT؛ MD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.21؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا در میانگین تعداد موارد پذیرش (678 = n؛ 1 RCT؛ MD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.05؛ شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود. به طور مشابهی، نتایج نشان داد که ICM ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که مداخله زودتر را ترک می‌کنند، کاهش دهد (1970 = n؛ 7 RCT؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.95؛ شواهد با کیفیت پائین) و ICM ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کاهش مرگ‌ومیر با خودکشی ایجاد کند (1152 = n؛ 3 RCT؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.84؛ شواهد با کیفیت پائین). در نهایت، برای پیامد عملکرد اجتماعی، در مورد تاثیر ICM بر بیکاری در مقایسه با عدم ICM، عدم-قطعیت وجود داشت (73 = n؛ 1 RCT؛ RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.45 تا 4.74؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
3. پایبندی به ACT
در متارگرسیون ما متوجه شدیم که الف) هرچه پایبندی به ICM بیشتر از مدل ACT باشد، کاهش زمان بستری در بیمارستان (ضریب متغیر «هواداری سازمان organisation fidelity»؛ 0.36-؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.07) بهتر بود، ب) هرچه استفاده از بیمارستان در خط پایه در جمعیت بالاتر باشد، ICM در کاهش زمان بستری در بیمارستان بهتر است (ضریب متغیر «استفاده از بیمارستان در خط پایه»؛ 0.20-؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.10). با ترکیب هر دو متغیر درون مدل، «هواداری سازمان» دیگر معنی‌دار نیست، اما نتیجه «استفاده از بیمارستان در شروع» هنوز هم به طور قابل توجهی بر زمان بستری در بیمارستان اثر می‌گذارد (ضریب رگرسیون: 0.18-؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.07-؛ 0.0027 = P).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.