پیشینه
در جراحی لاپاروسکوپی، جراحی با استفاده از سوراخ‌های کوچک و با کمک گرفتن از ابزار بلند و دوربین‌های ویدئو انجام می‌شود. برای ایجاد فضایی در شکم که بتوان در آن دید و کار کرد، گاز دی‌اکسید کربن (CO 2 ) برای جدا کردن دیواره شکم از ارگان‌های داخلی، به داخل شکم دمیده می‌شود. در گذشته ازCO 2 گرم نشده استفاده می‌شد، اما توصیه‌هایی وجود دارد که CO 2 گرم شده ممکن است از بروز هیپوترمی پیشگیری کند. هیپوترمی با وقوع حملات قلبی، ریتم غیر طبیعی قلب، افزایش عفونت، کاهش توانایی انعقاد خون و افزایش خونریزی همراه است. هدف ما آن بود که نقش CO 2 گرم شده را در مقایسه با سرد در جراحی لاپاروسکوپی شکمی بررسی کنیم.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو گروه یا بیشتر درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم که CO 2 گرم و سرد را باهم مقایسه کردند. اطلاعات حاصل از کارآزمایی‌ها را برای تغییرات دمای مرکزی آنالیز کردیم. هم‌چنین، امتیازهای درد پس از جراحی، نیازهای دارویی درد، مدت بستری بیمار، طول مدت جراحی و بخار گرفتن عدسی‌های دوربین‌های جراحی را مقایسه کردیم. شواهد تا تاریخ سپتامبر 2016 به‌روز است.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تعداد 22 کارآزمایی را شناسایی و وارد کردیم. افزایش 0.31 درجه سانتی‌گراد در گروه CO 2 گرم و مرطوب شده در مقایسه با گروه CO 2 سرد وجود داشت، اما این اطلاعات ناهمگون (بسیار متنوع) بودند. البته اگر آنالیز به هشت مطالعه با خطر پائین سوگیری محدود می‌شد که دمای مرکزی را گزارش کردند، تفاوت معنی‌داری مشاهده نمی‌شد. هم‌چنین، برای گاز گرم و غیر مرطوب در مقایسه با گاز سرد، هیچ تفاوت دمایی وجود نداشت.
هیچ تفاوتی در میزان درد پس از جراحی با هوای گرم و سرد دیده نشد. با این حال، استفاده از داروی ضد درد فقط در گروه گرم و غیر مرطوب در روز اول و روز دوم پس از جراحی بیشتر گزارش شد.
هوای گرم شده به‌طور بارزی طول مدت بستری بیمار، بخار گرفتن لنز دوربین یا طول مدت جراحی را تغییر نداد. طول مدت ماندن در اتاق ریکاوری با هوای گرم شده کمتر بود اما اطلاعات ناهمگون (بسیار متنوع) بودند. زمانی که فقط مطالعات وارد شده را با خطر سوگیری پائین در نظر گرفتیم، اطلاعات همگن (با تنوع کمتر) شدند و طول مدت ماندن در اتاق ریکاوری میان گروه‌های گاز سرد و گرم تفاوت چشم‌گیری نداشت.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
درحالی که هوای گرم و مرطوب شده باعث کاهش خفیف‌تری در کاهش دمای مرکزی بدن می‌شود، از لحاظ بالینی، منجر به بهبود پیامدهای بیمار نشد. از این رو، شواهد بارزی برای استفاده از دمیدن هوای گرم شده، با یا بدون مرطوب‌سازی، در مقایسه با هوای سرد در جراحی لاپاروسکوپی شکم وجود ندارد.
درحالی که هوای گرم و مرطوب شده باعث کاهش خفیف‌تری در دمای مرکزی بدن می‌شود، از لحاظ بالینی منجر به بهبود پیامدهای بیمار نمی‌شود، از این رو، شواهد بارزی برای استفاده از دمیدن هوای گرم شده، با یا بدون مرطوب‌سازی، در مقایسه با هوای سرد در جراحی لاپاروسکوپی شکم وجود ندارد.
بروز هیپوترمی (hypothermia) حین جراحی باز یا لاپاروسکوپی شکمی ممکن است با عوارض جانبی همراه باشد. استفاده از سیستم‌های دمیدن هوای گرم شده برای تثبیت پنوموپریتونئوم (pneumoperitoneum) به منظور پیشگیری از بروز هیپوترمی در جراحی لاپاروسکوپی شکمی، شرح داده شده است. مرطوب کردن گاز دمیده شده نیز ممکن است. مطالعات گذشته در مورد دمیدن هوای گرم شده نتایج بی‌حاصلی را در رابطه با حفظ دمای مرکزی و کاهش درد پس از جراحی و کاهش دوره نقاهت نشان داده‌اند.
تعیین تاثیر دمیدن هوای گرم شده در مقایسه با دمیدن هوای سرد در حفظ دمای عادی حین جراحی و نیز پیامدهای بیمار به دنبال جراحی لاپاروسکوپی شکمی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان کولورکتال در کاکرین (سپتامبر 2016)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library) ؛ شماره 8 ؛ 2016)؛ Ovid MEDLINE (1950 تا سپتامبر 2016)؛ Ovid Embase (1974 تا سپتامبر 2016)؛ (International Pharmaceutical Abstracts; IPA) (سپتامبر 2016)؛ Web of Science (1985 تا سپتامبر 2016)؛ Scopus؛ www.clinicaltrials.gov و National Research Register (1956 تا سپتامبر 2016) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین، منابع علمی خاکستری و منابع متقاطع (cross reference) را بررسی کردیم. پژوهش‌ها به مطالعات انسانی محدود شده و محدودیت زبانی اعمال نشدند.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که دمیدن هوای گرم شده (با یا بدون مرطوب‌سازی) و هوای سرد را در جمعیت کودکان و بزرگسالان تحت جراحی لاپاروسکوپی شکمی مقایسه کردند. کیفیت مطالعه را با توجه به مرتبط بودن، طراحی مطالعه، تولید توالی (sequence generation)، پنهان‌سازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding)، احتمال اطلاعات ناقص و گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) بررسی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای مطالعه مروری انتخاب کردند، و هر عدم توافقی با مشورت با نویسنده سوم حل شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری را برای یافتن مطالعات واجد شرایط انجام دادند، اطلاعات را استخراج کرده و کیفیت روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی‌ها را بررسی کردند. مطالعه‌ای را با خطر پائین سوگیری (bias) طبقه‌بندی کردیم که تمام شش معیار اصلی اول که در جدول «ارزیابی خطر سوگیری (Risk of Bias Assessment)» نشان داده شدند، با سطح خطر پائین بودند. از برگه‌های اطلاعات برای گردآوری اطلاعات از مطالعات واجد شرایط استفاده کردیم. نتایج را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) و نسبت خطر (relative risk) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، با 95% فاصله اطمینان (CI)، نشان دادیم. از نرم‌افزار Review Manager (RevMan) 5.3 برای محاسبه تخمین تاثیرات مداخله استفاده کردیم. سوگیری انتشار (publication bias) را در نظر گرفته و نمودار قیفی (funnel plot) را ایجاد کردیم.
در این تجزیهوتحلیل به‌روز شده، 22 مطالعه را، شامل شش کارآزمایی جدید با 584 شرکت‌کننده بیشتر، با مجموع کلی 1428 شرکت‌کننده، وارد کردیم. خطر سوگیری در 11 مطالعه پائین، در یک مطالعه بالا و در مطالعات دیگر، به دلیل عدم ارائه گزارش اولیه از روش‌شناسی برای تصادفی‌سازی، و نیز پنهان‌سازی تخصیص یا کورسازی، یا هر دو، نامشخص بود. چهارده مطالعه، دماهای مرکزی را حین جراحی میان کوهورت‌های دمیدن هوای گرم و مرطوب شده بررسی کردند و دماهای مرکزی نسبت به دمیدن هوای سرد بالاتر بودند (MD؛ 0.31 درجه سانتی‌گراد (C°)؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.53؛ I
2
= 88%؛ 0.005 = P) (شواهد با کیفیت پائین). اگر آنالیز فقط به هشت مطالعه با خطر سوگیری پائین محدود می‌شد، این نتیجه، معنی‌دار نمی‌شد اما ناهمگونی باقی می‌ماند (MD؛ 0.18 درجه سانتی‌گراد؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.39؛ I
2
= 81%؛ 0.10 = P) (شواهد با کیفیت متوسط).
متاآنالیز گروه هوای گرم شده و غیر مرطوب در مقایسه با گروه CO
2
سرد، هیچ تفاوت آماری چشم‌گیری را میان گروه‌ها نشان نداد. دمای مرکزی به لحاظ آماری در گروه CO
2
گرم شده و مرطوب شده در مقایسه با گروه‌های دارای گرم‌کننده‌های خارجی به طور چشم‌گیری بالاتر بود (MD؛ 0.29 درجه سانتی‌گراد؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.52؛ I
2
= 84%؛ 0.02 = P) (شواهد با کیفیت متوسط). با وجود مشاهده تفاوت اندک در دمای 0.31 درجه سانتی‌گراد با CO
2
گرم شده، احتمالا اهمیت بالینی ندارد.
هیچ تفاوت آماری معنی‌داری میان CO 2 سرد و گرم از نظر امتیازهای درد پس از جراحی، یا به‌طور کلی، برای هر زیر گروه بررسی شده، وجود نداشت. شایان توجه است که، استفاده از معادل مورفین در گروه دمیدن هوای گرم و غیر مرطوب در مقایسه با دمیدن هوای سرد برای روز نخست پس از جراحی (MD؛ 11.93 میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 0.92 تا 22.94؛ I 2 = 0%؛ 0.03 = P) (شواهد با کیفیت پائین) و روز دوم پس از جراحی (MD؛ 9.79 میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 1.58 تا 18.00؛ I 2 = 0%؛ 0.02 = P ( ، همگون و بالاتر بود. با این حال، استفاده از مورفین شش ساعت پس از جراحی یا در هر یک از گروه‌های دمیدن هوای مرطوب شده، تفاوت زیادی نداشت.
هیچ تاثیر بارزی بر طول مدت بستری بیمار، بخار گرفتن لنز دوربین (lens fogging) یا طول مدت جراحی در دمیدن هوای گرم در مقابل هوای سرد، چه با مرطوب‌سازی چه بدون آن، دیده نشد. زمان ماندن در اتاق ریکاوری در کوهورت هوای گرم شده کوتاه‌تر بود (MD؛ 26.79- دقیقه؛ 95% CI؛ 51.34- تا 2.25- ؛ I 2 = 95%؛ 0.03 = P) (شواهد با کیفیت پائین). زمانی که فقط و تنها مطالعه دارای خطر سوگیری نامشخص در آنالیز کنار گذاشته شد، تفاوت در زمان بهبودی بی‌اهمیت شده و مطالعات از لحاظ آماری ناهمگون بودند (MD؛ 1.22- دقیقه؛ 95% CI؛ 6.62- تا 4.17؛ I 2 = 12%؛ 0.66 = P) (شواهد با کیفیت متوسط).
هم‌چنین، تفاوتی در فراوانی عوارض جانبی شدید که در کوهورت‌های هوای گرم و سرد رخ دادند، وجود نداشت.
به دلیل برخی محدودیت‌ها، این نتایج را باید با احتیاط تفسیر کرد. ناهمگونی دمای مرکزی با وجود تجزیهوتحلیل زیر گروه همچنان قابل‌توجه بود، که احتمالا به تنوع در طراحی مطالعه کارآزمایی‌های مجزا بازمی‌گشت، زیرا کارآزمایی‌ها در دماهای گاز دمیده شده (35 تا 37 درجه سانتی‌گراد)، میزان رطوبت (88% تا 100%)، حجم گاز و موقعیت پروب‌های دمایی، باهم تفاوت داشتند. به علاوه، برخی از کارآزمایی‌ها فاقد اطلاعات مخصوص طراحی مطالعه بودند و این عامل ارزیابی را مشکل می‌کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.