سوال مطالعه مروری
آیا میزان بروز ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (heparin-induced thrombocytopenia) در بیماران پس از جراحی که ترومبوپروفیلاکسی با هپارین با وزن مولکولی پائین در مقایسه با بیماران دریافت کننده هپارین تجزیه نشده دریافت می‌کنند، کمتر است؟
پیشینه
هپارین یک عامل طبیعی برای پیشگیری از تشکیل لخته خونی در عروق است. دو نوع هپارین به‌طور گسترده مورد استفاده قرار می‌گیرند: هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) و هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH). ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (heparin-induced thrombocytopenia; HIT) یک واکنش نامطلوب است که می‌تواند در طول درمان با هپارین رخ دهد. این امر در عمل شایع است و مهم‌ترین نتیجه آن افزایش پارادوکسیکال (paradoxical) در خطر عوارض لخته شدن خون (ترومبوآمبولیک (thromboembolic)) است. تعدادی از عوامل روی فراوانی آن تاثیرگذار هستند، از جمله نوع هپارین و نوع بیمار، با بیمارانی که جراحی داشته‌اند، که در معرض خطر بیشتری قرار دارند. خطر ابتلا به HIT را در افرادی که جراحی کرده بودند و در معرض UFH یا LMWH قرار گرفته بودند، مقایسه کردیم. درک بهتر این مشکل، مدیریت ایمن‌تر بیماران را پس از جراحی که نیاز به ترومبوپروفیلاکسی با هپارین دارند، امکان‌پذیر می‌سازد.
ویژگی‌ها و نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت بالا در مورد HIT از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) کمیاب هستند. فقط سه RCT با مجموع 1398 شرکت‌کننده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند (تا می 2016). بیماران جراحی شده که برایشان LMWH تجویز شده بود، در برابر UFH خطر کمتری برای HIT داشتند (خطر نسبی (RR): 0.23؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.07 تا 0.73)؛ شواهد با کیفیت پائین. وقوع HIT عارضه‌دار همراه با لخته شدن به طور قابل توجهی در بیماران دریافت کننده LMWH در مقایسه با UFH کمتر بود (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.84)؛ شواهد با کیفیت پائین. دو مورد HIT برای هر 100 فرد درمان شده با LMWH به جای UFH، قابل اجتناب است. یک مورد عارضه لخته شدن خون در HIT برای هر 75 بیمار درمان شده با LMWH قابل اجتناب است. خطر HIT به‌طور هم‌سو و سازگار در بیمارانی که تحت پروسیجرهای جراحی ماژور قرار گرفته و LMWH یا UFH دریافت کردند، کاهش داشت (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.75)، شواهد با کیفیت پائین. اگرچه شواهد محدودی در دسترس قرار دارند، به نظر می‌رسد HIT با هر دو نوع هپارین در افرادی که تحت پروسیجرهای جراحی ماژور قرار می‌گیرند، شایع است (بروز بیشتر از 1% و کمتر از 10%).
این نتایج سیستماتیک از توصیه‌های بالینی در مورد پایش شمارش پلاکت برای HIT حمایت می‌کنند.
کیفیت شواهد
شواهد جمع‌آوری شده در این مرور با کیفیت پائین در نظر گرفته شد. ما کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا نگرانی‌های ما در مورد خطر سوگیری در مطالعات وارد شده و عدم دقت در نتایج حاصل از آن وجود داشت. اینکه پیش‌آگهی بیمار یا ترجیح متخصصان بالینی، تخصیص شرکت‌کنندگان را برای دریافت یک یا چند دارو دیگر تحت تاثیر قرار داده باشد، امکان‌پذیر بود. این فرایند باید با شانس انجام شود تا امکان مقایسه بین درمان‌ها فراهم شود. ما اطمینان نداشتیم که کارکنانی که این کارآزمایی‌ها را انجام می‌دادند، نمی‌دانستند چه کسانی چه درمانی دریافت کرده بودند و تاثیر گزارش‌دهی ناقص داده‌ها روی تخمین‌ها امکان‌پذیر بود. تشخیص HIT در طول کارآزمایی‌ها نیز مشکل بود و ما مطمئن نبودیم که آن به اندازه کافی انجام شده باشد. نتایج ممکن است درست باشد، اما ممکن است با پژوهش‌های آینده تغییر یابد.
این مرور به‌روز شده شواهدی را با کیفیت پائین در مورد بروز پائین HIT و HIT عارضه‌دار با ترومبوآمبولی وریدی، در بیماران پس از جراحی تحت ترومبوپروفیلاکسی با LMWH در مقایسه با UFH قرار می‌گیرند، نشان داد. به طور مشابه، خطر ابتلا به HIT در افرادی که تحت پروسیجرهای جراحی بزرگ قرار گرفته‌اند، زمانی با LMWH در مقایسه با UFH درمان می‌شوند، کمتر است (شواهد با کیفیت پائین). کیفیت شواهد به علت نگرانی در مورد خطر سوگیری در مطالعات وارد شده و عدم دقت نتایج مطالعه کاهش یافت. این یافته‌ها ممکن است از استفاده بالینی بالقوه LMWH بیش از UFH به عنوان درمان هپارین خط مقدم حمایت کند. با این حال، نتیجه‌گیری‌های ما محدود است و با کمبود غیر-منتظره RCTهایی مواجه هستیم که شامل HIT به عنوان یک پیامد باشند. برای رفع کمبود اطلاعات مرتبط بالینی در مورد HIT، باید HIT به عنوان یک پیامد هسته‌ای مضر در RCTهای آینده هپارین در نظر گرفته شود.
ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (heparin-induced thrombocytopenia; HIT) یک واکنش جانبی دارویی است که به عنوان یک اختلال پروترومبوتیک مرتبط با فعال شدن آنتی‌بادی اختصاصی پلاکت رخ می‌دهد. این یک واکنش ایمنی پارادوکسیکال (paradoxical) است که منجر به تولید ترومبین in vivo می‌شود و نتیجه آن، وضعیت انعقادپذیری (hypercoagulable state) و آغاز بالقوه ترومبوز وریدی یا شریانی است. تعدادی از عوامل بر بروز HIT تاثیر دارند، از جمله نوع و آماده‌سازی هپارین (هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin; UFH) یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH)) و جمعیت بیماری که تحت تاثیر هپارین قرار دارند و جمعیت بیماران پس از جراحی که در معرض خطر بیشتری قرار دارند.
اگرچه LMWH عمدتا جایگزین UFH به عنوان درمان خط مقدم شده، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد LMWH در مقایسه با UFH از نظر پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی و آمبولی ریوی پس از جراحی برتری ندارد، و فراوانی‌های خونریزی مشابه با LMWH و UFH گزارش شده است. بنابراین تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام یک از این دو روش آماده‌سازی برای استفاده از هپارین انتخاب شود، ممکن است تحت تاثیر تاثیرات مضر مانند HIT قرار گیرد. بنابراین، در تلاش برای تعیین تاثیر نسبی UFH و LMWH در HIT در بیماران پس از جراحی بودیم که تحت دریافت ترومبوآمبولی پروفیلاکسی قرار گرفته بودند. این یک نسخه به‌روز از مروری است که برای اولین بار در سال 2012 منتشر شد.
هدف از این مرور مقایسه میزان بروز ترومبوسیتوپنی ناشی از هپارین (HIT) و HIT عارضه‌دار به وسیله ترومبوآمبولی وریدی در بیماران پس از جراحی است که در معرض هپارین تجزیه نشده (UFH) در برابر هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) قرار می‌گرفتند.
برای این نسخه به‌روز، متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی (می 2016)، CENTRAL (2016، شماره 4) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرد. نویسندگان، Lilacs (جون 2016) و کارآزمایی‌های اضافی را از فهرست منابع مقالات مرتبط جست‌وجو کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها، شرکت‌کنندگان بیماران پس از جراحی بودند که به پروفیلاکسی با UFH یا LMWH، به روش کورسازی شده یا کورسازی نشده تقسیم شدند. مطالعاتی کنار گذاشته شدند که از تعریف پذیرفته شده HIT استفاده نکرده بودند. HIT به صورت کاهش نسبی به میزان 50% یا بیشتر در شمارش پلاکت از پیک پس از جراحی (حتی اگر شمارش پلاکت در کمترین میزان خود بیش از 150 x 109/L باقی ماند) در طول پنج تا 14 روز پس از جراحی، با یا بدون حوادث ترومبوتیک در این فاصله زمانی، تعریف شد. علاوه براین، به آنتی‌بادی‌های در گردش مرتبط با سندرم نیاز داشتیم که با تست‌های آزمایشگاهی بررسی شده باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، اطلاعات را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها با بحث و اجماع نظر با حضور نویسنده سوم حل شد.
برای به‌روز کردن این مرور، سه کارآزمایی را با حضور 1398 شرکت‌کننده پس از جراحی وارد کردیم. شرکت‌کنندگان تحت پروسیجرهای جراحی عمومی، مینور یا ماژور، قرار گرفته و حداقل سن آنها 49 سال بود. تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی کاهش قابل توجهی را در خطر HIT با LMWH در مقایسه با UFH نشان داد (خطر نسبی (RR): 0.23؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.73)؛ شواهد با کیفیت پائین. تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB)، معادل 59 گزارش شد. در مقایسه میان شرکت‌کنندگانی که تحت پروسیجرهای جراحی ماژور قرار گرفته و در معرض LMWH یا UFH قرار گرفتند، خطر HIT به‌طور هم‌سو و سازگار کاهش یافت (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.75)؛ شواهد با کیفیت پائین. وقوع HIT عارضه‌دار با ترومبوآمبولی وریدی در شرکت‌کنندگان دریافت کننده LMWH در مقایسه با UFH، به‌طور قابل توجهی کمتر بود (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.84)؛ شواهد با کیفیت پائین. NNTB معادل 75 بود. ترومبوز شریانی فقط در یکی از شرکت‌کنندگان تحت درمان با UFH رخ داد. موردی از آمپوتاسیون یا مرگ‌ومیر گزارش نشد. اگرچه شواهد محدودی در دسترس قرار دارند، به نظر می‌رسد HIT با هر دو نوع هپارین در افرادی که تحت پروسیجرهای جراحی ماژور قرار می‌گیرند، شایع است (بروز بیشتر از 1% و کمتر از 10%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.