جراحی در مقابل مداخلات محافظه‌کارانه برای درمان دررفتگی‌هاي مفصل آکرومیوکلاویکولار شانه در بزرگسالان

این مرور خلاصه‌ای است از تحقیقات مربوط به تاثیرات عمل جراحی در مقایسه با روش‌های درمانی غیرجراحی (محافظه‌کارانه) برای درمان مفصل آکرومیوکلاویکولار دررفته.

پیشینه

مفصل آکرومیوکلاویکولار (acromioclavicular) در بالای شانه قرار دارد. این مفصل بین استخوان ترقوه (collarbone) و آکرومیون (acromion (برآمدگی تیغه شانه که در نوک شانه قرار گرفته است) قرار دارد. دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار یکی از شایع‌ترین آسیب‌های درمان شده شانه بین جمعیت فعال ورزشی است. این دررفتگی یک آسیب شایع شانه میان دوچرخه‌سواران و بازیکنان ورزشی مانند فوتبالیست‌ها، بوکسورها، و متخصصین هنرهای رزمی است. دررفتگی به طور معمول در مردان جوانی رخ می‌دهد که زمین می‌خورند و یک ضربه مستقیم به قسمت بالای شانه آنها وارد می‌شود. بیشتر دررفتگی‌های آکرومیوکلاویکولار، به ویژه دررفتگی‌هایی که جدایی بین استخوان‌ها شدت کمتری دارد، بدون عمل جراحی درمان می‌شوند. درمان غیرجراحی یا محافظه‌کارانه شامل بی‌حرکت نگه داشتن (immobilisation) بازو است. با این حال، هنگامی که دررفتگی جدی‌تری رخ می‌دهد، پیامد ممکن است کمتر رضایت‌بخش باشد. درمان‌های جراحی عبارتند از جا انداختن بخش‌های مفصل و ترمیم یا بازسازی رباط‌های (ligaments) پاره شده.

نتایج جست‌وجو

ما بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را تا جون 2019 جست‌وجو کردیم و شش کارآزمایی را وارد کردیم که شامل 357 شرکت‌کننده، و عمدتا مردان بزرگسال جوان بودند. تمام مطالعات، تثبیت از طریق جراحی (با استفاده از پیچ‌ها، پلیت‌ها، پین‌ها، یا وسایل دیگر برای تثبیت مفصل دررفته) را با یک روش محافظه‌کارانه (بی‌حرکت نگه داشتن با یکی از سه نوع اسلینگ‌ها یا یک اسپلینت (آتل) خاص طراحی شده) مقایسه کردند. در تمام کارآزمایی‌ها، بازوی بیمار پس از جراحی با اسلینگ یا وسیله مشابه حمایت شد. بر اساس آنچه که توصیف شد، هر دو گروه توانبخشی مبتنی بر ورزش داشتند.

نتایج کلیدی

ما دریافتیم که عمل جراحی در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه ممکن است عملکرد شانه، بازگشت به فعالیت‌های سابق (ورزش و کار)، یا کیفیت زندگی را در یک سال بهبود نبخشد. ما شواهدی را یافتیم که نشان دادند این پیامدها ممکن است در شش هفته پس از درمان محافظه‌کارانه بهتر شوند، که این نشان‌دهنده بهبودی سریع‌تر و زودتر است. مشخص نیست که تفاوتی بین عمل جراحی و درمان محافظه‌کارانه از لحاظ درد در یک سال، شکست درمانی که معمولا منجر به عمل جراحی ثانویه شود، یا نارضایتی بیمار از ظاهر شانه خود وجود دارد یا خیر. این مرور عوارض بیشتری را در گروه جراحی پیدا کرد که عمدتا مرتبط با سخت‌افزارهای جراحی یا عفونت ناشی از جراحی بود. در مقابل، عوارض در گروه درمان محافظه‌کارانه عمدتا ناراحتی بود. خطر ابتلا به چنین عوارضی میان شش مطالعه متفاوت بود و به احتمال زیاد به نوع جراحی مورد استفاده بستگی داشت. عوارض ناشی از جراحی در کارآزمایی‌های قدیمی‌تر شایع‌تر بود، زیرا از انواعی از جراحی استفاده می‌کردند که امروزه به ندرت مورد استفاده قرار می‌گیرند.

کیفیت شواهد

هر شش مطالعه نقاط ضعفی داشتند که می‌تواند قابلیت اطمینان نتایج آنها را تحت تاثیر قرار دهد. ما کیفیت شواهد مربوط به همه پیامدها را پایین یا بسیار پایین قضاوت کردیم.

نتیجه‌گیری‌ها

شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که عمل جراحی ممکن است در یک سال مزایای بیشتری برای دررفتگی آکرومیوکلاویکولار در بزرگسالان، نسبت به درمان محافظه‌کارانه نداشته باشد. مطالعات بیشتر و با کیفیت خوب ممکن است به حل این عدم قطعیت کمک کنند و این نتیجه‌گیری‌ها را تغییر دهند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت پایین نشان داد که درمان جراحی هیچ مزایای اضافی از نظر عملکرد، بازگشت به فعالیت‌های سابق، و کیفیت زندگی در یک سال در مقایسه با درمان محافظه‌کارانه ندارد. با این حال، شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهد که عملکرد افراد در شش هفته با درمان محافظه‌کارانه در مقایسه با مدیریت جراحی بهبود یافت. شواهدی با کیفیت بسیار پایین وجود دارد که تفاوت اندکی را بین دو نوع درمان از لحاظ درد در یک سال، شکست درمان منجر به جراحی ثانویه، یا رضایت بیمار از نتیجه زیبایی ظاهری شانه نشان می‌دهند. اگر چه جراحی ممکن است منجر به پایداری عوارض جانبی در افراد بیشتری شود، این تفاوت بین کارآزمایی‌ها متغیر است، و در روش‌هایی مانند تثبیت شکستگی با K-wire که به ندرت امروزه استفاده می‌شود، شایع‌تر است. لازم است تعادل خطرات بین پیامدهای مجزا در نظر گرفته شود: برای مثال، عوارض جانبی جراحی از جمله عفونت زخم یا پارگی زخم (باز شدن زخم) و عوارض سخت‌افزاری، در برابر خطر بروز حوادث جانبی که ممکن است با درمان محافظه‌کارانه مانند علائم یا ناراحتی مداوم، یا هر دو شایع‌تر باشد.

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با توان کافی، کیفیت و گزارش‌دهی خوب درباره مداخلات جراحی که امروزه استفاده می‌شوند، در برابر درمان محافظه‌کارانه برای بررسی آسیب‌هایی که به خوبی تعریف شده باشند، مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دررفتگی مفصل آکرومیوکلاویکولار یکی از شایع‌ترین آسیب‌های شانه بین جمعیت فعال ورزشی است. این سوال که باید از جراحی استفاده شود یا خیر، همچنان محل بحث و اختلاف‌نظر است. این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که برای اولین‌ بار در سال 2010 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات (مزایا و آسیب‌ها) مداخلات جراحی در مقابل مداخلات محافظه‌کارانه (غیرجراحی) برای درمان دررفتگی آکرومیوکلاویکولار در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (تا جون 2019)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین، شماره 6؛ 2019)؛ MEDLINE (از 1946 تا جون 2019)؛ Embase (از 1980 تا جون 2019)؛ و LILACS (از 1982 تا جون 2019)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، و فهرست منابع مقالات پرداختیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان یا وضعیت انتشار اعمال نشد.

معیارهای انتخاب: 

ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه جراحی با درمان محافظه‌کارانه برای دررفتگی آکرومیوکلاویکولار در بزرگسالان پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری و انتخاب مطالعه، ارزیابی‌ «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها را انجام دادند. در جایی که اقتضا می‌کرد، داده‌ها را ترکیب کردیم و از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و یک کارآزمایی شبه-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. کارآزمایی‌های وارد شده شامل 357 بزرگسال عمدتا جوان بودند که اکثر آنها مرد بوده و دچار دررفتگی حاد آکرومیوکلاویکولار بودند. قدرت یافته‌ها در تمام مطالعات به دلیل ویژگی‌های طراحی، عدم کورسازی، که خطر بالای سوگیری را به همراه داشت، محدود بود. تثبیت مفصل آکرومیوکلاویکولار با استفاده از پلیت‌های قلاب‌شکل (hook plate)، دستگاه‌های نگهدارنده با ایجاد تونل (tunnelled suspension devices)، پیچ‌‌های کوراکوکلاویکولار (coracoclavicular screw)، پین‌های آکرومیوکلاویکولار (acromioclavicular pins)، یا سیم‌ها (معمولا نخ کشیده (threaded))، با حمایت از بازو توسط اسلینگ یا وسیله مشابه مقایسه شد. در تمام کارآزمایی‌ها پس از عمل جراحی، بازو با استفاده از اسلینگ یا وسیله مشابه حمایت شد. همانطور که در کارآزمایی‌ها توصیف شد، هر دو گروه توانبخشی مبتنی بر ورزش را داشتند. ما شواهد مربوط به تمام پیامدها را عمدتا به دلیل خطر سوگیری جدی و عدم دقت جدی، حداقل تا دو سطح کاهش دادیم.

شواهدی با کیفیت پایین از دو مطالعه، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها در عملکرد شانه در یک سال نشان نداد که با استفاده از پرسشنامه سنجش ناتوانی بازو، شانه، و دست (DASH؛ Disability of the Arm, Shoulder, and Hand questionnaire) (0 (بهترین عملکرد) تا 100 (بدترین عملکرد)) ارزیابی شد: تفاوت میانگین (MD): 0.73 امتیاز، 95% فاصله اطمینان (CI): 2.70- تا 4.16؛ 112 شرکت‌کننده). این نتایج با سایر معیارهای عملکرد در پیگیری یک ساله یا بیشتر، از جمله نمرات اعتبارسنجی نشده پیامد که توسط سه مطالعه گزارش شد، سازگار بود. شواهدی با کیفیت پایین نشان می‌دهند که عملکرد شانه در شش هفته، ممکن است پس از درمان محافظه‌کارانه بهتر باشد، که این نشان دهنده بهبودی سریع‌تر و زودتر است. شواهدی با کیفیت بسیار پایین که از یک کارآزمایی به دست آمد، هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر تعداد شرکت‌کنندگان گزارش کننده درد در یک سال نشان نداد: خطر نسبی (RR): 1.32؛ 95% CI؛ 0.54 تا 3.19؛ 79 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت بسیار پایین نشان دادند که جراحی ممکن است خطر شکست درمان را را کاهش ندهد، که این معمولا منجر به عمل جراحی ثانویه غیرمعمول می‌شود: 14/168 در مقابل 15/174؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.94؛ 342 شرکت‌کننده، 6 مطالعه. عامل اصلی شکست درمان، عوارض مربوط به ایمپلنت‌های جراحی در گروه جراحی و علائم پایدار، عمدتا ناراحتی ناشی از دررفتگی آکرومیوکلاویکولار در گروه درمان محافظه‌کارانه بود.

شواهدی با کیفیت پایین که از دو مطالعه به دست آمد، نشان داد که ممکن است تفاوت اندکی بین گروه‌ها در بازگشت به فعالیت‌های قبلی (ورزش یا کار) در یک سال وجود داشته باشد یا تفاوتی وجود نداشته باشد: 57/67 در مقابل 62/70؛ RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.10؛ 137 شرکت‌کننده، 2 مطالعه. شواهدی با کیفیت پایین اما سازگار حاصل از چهار مطالعه، بهبودی سریع‌تری را در شرکت‌کنندگان تحت درمان محافظه‎‌کارانه در مقایسه با شرکت‏‌کنندگان تحت درمان با عمل جراحی نشان داد. شواهدی با کیفیت پایین هیچ تفاوت بالینی مهمی را بین گروه‌ها در نمرات کیفیت زندگی در یک سال نشان ندادند که با استفاده از فرم کوتاه 36 آیتمی یا 12-آیتمی بررسی سلامت (SF-36 یا SF-12) اندازه‌گیری شد (مقیاس 0 تا 100، که 100 بهترین نمره است)؛ چه در جزء فیزیکی (MD؛ 0.63-؛ 95% CI؛ 2.63- تا 1.37؛ 122 شرکت‌کننده، 2 مطالعه) و چه در جزء روانی (MD؛ 0.47 امتیاز؛ 95% CI؛ 1.51- تا 2.44؛ 122 شرکت‌کننده). شواهدی با کیفیت بسیار پایین و از نظر بالینی ناهمگون درباره خطر بالای ابتلا به یک عارضه جانبی پس از جراحی وجود دارد: 45/168 در مقابل 16/174؛ RR: 2.82؛ 95% CI؛ 1.65 تا 4.82؛ 342 شرکت‌کننده، 6 مطالعه؛ I2 = 48%. پیامدهای جانبی شایع عبارت بودند از عوارض یا ناراحتی مرتبط با سخت‌افزارها (18.5%) و عفونت (8.7%) در گروه جراحی و پایداری علایم (7.1%)، عمدتا ناراحتی، در گروه تحت درمان محافظه‌کارانه. اکثر عوارض جراحی در مطالعات قدیمی‌تر رخ داد که در آنها از دستگاه‌هایی استفاده شده که به دلیل خطر بالای عوارض، در حال حاضر منسوخ شده هستند. شواهدی با کیفیت بسیار پایین از یک مطالعه (70 شرکت‌کننده) بدان معنی است که ما مطمئن نیستیم تفاوتی بین-گروهی از لحاظ نارضایتی بیمار از نتایج زیبایی وجود داشته باشد.

این موضوع قابل ذکر است که بر اساس شواهد مربوط به عملکرد، بازگشت به فعالیت‌های سابق، و کیفیت زندگی که از دو مطالعه‌ای که اخیرا انجام شده و دستگاه‌ها و مداخلاتی را بررسی کردند که در حال حاضر در جمعیت شرکت‌کنندگانی که نماینده جمعیت هستند مورد استفاده قرار می‌گیرند، عدم قطعیت درباره استفاده از عمل جراحی وجود دارد. برای انجام تجزیه‌وتحلیل زیرگروه مربوط با نوع آسیب و اینکه جراحی شامل بازسازی رباط است یا خیر، داده‌های کافی وجود ندارد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save