سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری خواستیم بدانیم که جایگزینی محرک‌های روانی برای درمان بیماران وابسته به کوکائین، بی‌خطر و مفید است یا خیر.
پیشینه
وابستگی به کوکائین یک اختلال شایع است که هیچ داروی تایید شده‌ای برای درمان آن وجود ندارد. درمان جایگزین شامل جایگزینی داروی مورد سوء استفاده با یک داروی دیگر است که اغلب غیر قانونی و چند بار در روز مصرف می‌شود، اما این بار به‌طور قانونی و خوراکی و با دوره اثر طولانی تجویز می‌شود. داروی جایگزین باید تاثیرات مشابه داروی مورد سوء استفاده داشته، اما بالقوه اعتیادآوری کمتری داشته باشد، قابل ترک باشد، و پایبندی بیمار را به کمک‌های دارویی و روانی در پی داشته باشد. این استراتژی می‌تواند میزان پایبندی را در بیمارانی که به هروئین و دخانیات وابستگی دارند، افزایش دهد. در این مطالعه مروری، به دنبال این موضوع بودیم که درمان جایگزین با داروهای محرک روانی برای درمان کسانی که وابسته به کوکائین هستند، موثر بودند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو : شواهد موجود تا 15 فوریه 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه و شرکت‌کننده‌ها
شواهد موجود را در مورد تاثیر داروهای محرک روانی بر پرهیز از مصرف کوکائین، بی‌خطری آنها و باقی ماندن بر درمان را در بیماران وابسته به کوکائین گردآوری کردیم. تعداد 26 مطالعه را با حضور 2366 شرکت‌کننده یافتیم که درباره تاثیرات داروهای محرک روانی در مقایسه با دارونما در درمان بیماران وابسته به کوکائین تحقیق کردند. بیشتر شرکت‌کنندگان مرد بودند (75%) که در میان‌سالی به سر می‌بردند (میانگین سنی: 39.6 سال). حدودا نیمی از آنها (47.6%) آمریکایی-آفریقایی‌تبار، و 39.3% سفید پوست بودند. رایج‌ترین روش استفاده از کوکائین، تدخین آن است. همه مطالعات به جز دو مورد، در آمریکا انجام شده، و در آنها اثرات نه دارو که تاثیر محرک روانی داشتند، ارزیابی شدند: بوپروپیون (bupropion)، دگزامفتامین (dexamphetamine)، لیزدگزامفتامین (lisdexamfetamine)، متیل‌فنیدیت (methylphenidate)، مودافینیل (modafinil)، مازیندول (mazindol)، متامفتامین (methamphetamine)، نمک‌های ترکیبی آمفتامین و سلژیلین (selegiline). همه کارآزمایی‌های بالینی روان‌درمانی را ارائه دادند. مطالعات بین 6 و 24 هفته طول کشیدند.
نتایج کلیدی
محققان به ارزیابی میزان پرهیز از مصرف کوکائین (با آزمایش ادرار) در شرکت‌کنندگانی که دارو مصرف کرده و افرادی که دارونما دریافت کردند، پرداختند. برخی آنالیزها نشان دادند که پرهیز از مصرف کوکائین در گروه مصرف‌کننده داروهای محرک روانی بیشتر از گروه دارونما بود، اما به علت اینکه سطح کیفیت شواهد خیلی پائین بود، نمی‌توانیم به‌طور قاطع بگوییم داروهای محرک روانی استفاده از کوکائین را میان شرکت‌کنندگانی که مصرف آن را ادامه دادند، کاهش داده یا تعداد افرادی را که پاک ماندند، افزایش دادند.
هم‌چنین تاثیر مداخلات انجام شده را بر باقی ماندن بر درمان بررسی کردیم. این پیامد اهمیت دارد زیرا قطع درمان و قرار ملاقات‌های برنامه‌ریزی شده ممکن است باعث عود مصرف کوکائین شوند. محرک‌های روانی در مقایسه با دارونما احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر جای می‌گذارند (شواهد با کیفیت متوسط).
به نظر می‌رسد که داروهای محرک روانی به خوبی تحمل شده و عوارض جانبی جدی ندارند. علاوه بر این، محرک‌های روانی نتایج مطلوب‌تری را برای برخی از گروه‌های بیماران نشان دادند، مانند معتادان دوگانه به هروئین-کوکائین که با متادون نگهداری می‌شوند، که برای آنها نتایج مثبتی در مصرف کوکائین و هروئین وجود داشت.
کیفیت شواهد
هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که خطر سوگیری نداشته باشد. سطح کیفیت شواهد را برای پیامدهای مصرف کوکائین و پرهیز مداوم، بسیار پائین اما برای باقی ماندن بر درمان، متوسط ارزیابی کردیم.
محققان دانشگاهی تمام مطالعات را با بودجه دولتی انجام دادند، گرچه هشت مورد از آنها بودجه خصوصی بیشتری را دریافت کردند.
نتیجه‌گیری‌ها
اثربخشی محرک‌های روانی بر درمان وابستگی به کوکائین کاملا روشن نیست، اما به نظر می‌رسد این درمان‌ها امیدوار کننده و سزاوار بررسی بیشتر در آینده باشند.
این مطالعه مروری نتایج مختلفی داشت. محرک‌های روانی، پرهیز از مصرف کوکائین را در مقایسه با دارونما در برخی آنالیزها افزایش دادند اما منجر به افزایش میزان باقی ماندن بر درمان نشدند. درحالی که میزان خروج از گروه درمان بالا بود، نمی‌توانیم این احتمال را رد کنیم که این نتایج با سوگیری ریزش نمونه تحت تاثیر قرار گرفته باشند. شواهد موجود به وضوح اثربخشی هر درمان دارویی را برای مدیریت بالینی وابستگی به کوکائین نشان نمی‌دهد، اما به نظر می‌رسد که درمان‌های جایگزین به همراه داروهای محرک روانی نتایجی امیدوار کننده و سزاوار بررسی بیشتر را نوید می‌دهند.
وابستگی به کوکائین اختلال شدیدی است که هیچ درمان دارویی برای آن تایید نشده است. مانند اوپیوئیدها برای وابستگی به هروئین، درمان جایگزین با محرک‌های روانی (psychostimulant) ممکن است بتواند یک درمان موثر برای آن باشد.
ارزیابی تاثیرات داروهای محرک روانی بر مدیریت بالینی سوء مصرف و وابستگی به کوکائین. پیامدهای خاص شامل پرهیز پایدار از مصرف کوکائین و باقی ماندن بر درمان هستند. هم‌چنین تاثیر انواع داروها و اختلالات همراه را بر اثربخشی داروهای محرک روانی ارزیابی کردیم.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که پیش از این در سال 2010 منتشر شد. در این مطالعه مروری به‌روز شده، پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را تا 15 فوریه 2016 جست‌وجو کردیم. منابع مقالات به دست آمده را به صورت دستی جست‌وجو کرده و از مشورت با افرادی که در این زمینه مهارت داشتند، استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده و کنترل شده گروه موازی را وارد کردیم که به مقایسه اثربخشی داروهای محرک روانی در مقابل دارونما (placebo) پرداختند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 26 مطالعه را وارد کردیم (2366 شرکت‌کننده). مطالعات وارد شده نه دارو را ارزیابی کردند: بوپروپیون (bupropion)، دگزامفتامین (dexamphetamine)، لیزدگزامفتامین (lisdexamfetamine)، متیل‌فنیدیت (methylphenidate)، مودافینیل (modafinil)، مازیندول (mazindol)، متامفتامین (methamphetamine)، و نمک‌های ترکیبی آمفتامین و سلژیلین (selegiline). هیچ مطالعه‌ای را برای همه حوزه‌های موجود در ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین، در معرض خطر پائین سوگیری در نظر نگرفتیم. سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) اغلب، مشکوک‌ترین منبع بالقوه سوگیری در مطالعات وارد شده بود. شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که داروهای محرک روانی می‌توانند به‌طور پایدار باعث پرهیز از مصرف کوکائین شوند (خطر نسبی (RR): 1.36؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.77؛ 0.02 = P)، اما میزان مصرف کوکائین را میان شرکت‌کنندگانی که به مصرف آن ادامه دادند، کم نکردند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.16؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.33). به علاوه، شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کردیم که محرک‌های روانی نتوانستند باقی ماندن را بر درمان بهبود بخشند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.06). نسبتی از موارد خروج از درمان ناشی از عوارض جانبی و ناشی از عوارض قلبی‌عروقی، بین دو گروه داروهای محرک روانی و دارونما شباهت داشتند (به ترتیب RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.01). زمانی که نوع دارو را به عنوان متغیر تعدیل کننده در نظر گرفتیم، نسبتی از بیمارانی که موفق به پرهیز پایدار از مصرف کوکائین شدند، با بوپروپیون و دگزامفتامین نسبت به دارونما افزایش معناداری را نشان داد. هم‌چنین به نظر می‌رسید که محرک‌های روانی نسبتی را از معتادان دوگانه هروئین-کوکائین که با متادون درمان شدند و به ترک مصرف پایدار کوکائین و هروئین دست یافتند، افزایش دادند. نرخ باقی ماندن روی رژیم درمانی کم بود، البته ممکن است به علت سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) این وضعیت ایجاد شده باشد. هیچ شواهدی را دال بر وجود سوگیری انتشار (publication bias) پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.