پیشینه
اگرچه مزایای سلامت تغذیه با شیر مادر به خوبی ثابت شده، بسیاری از زنان، شیردهی را طی چند هفته اول پس از زایمان قطع می‌کنند. یکی از دلایل شایع آن، دردناک بودن نوک پستان‌ها است.
ویژگی‌‌های مطالعه
در سپتامبر 2014، بانک اطلاعاتی کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی که به ارزیابی روش‌های (مداخلات) بهبود درد نوک پستان در زنان شیرده پرداختند، جست‌وجو کردیم. همچنین به بررسی بهبودی و عفونت نوک پستان‌ها، طول مدت شیردهی، اینکه نوزادان فقط شیر مادر دریافت کردند یا خیر، و رضایت مادران از درمان مشکلات نوک پستان و به‌طور کلی از شیردهی پرداختیم. مداخلات عبارت بودند از درمان‌های دارویی (در برابر باکتری‌هایی که به شکل خوراکی، اسپری، پماد مصرف می‌شوند؛ در برابر عفونت‌های قارچی)، درمان‌های غیردارویی (لانولین (lanolin)، ژله پترولیوم (petroleum jelly)، روغن نعناع، گلیسیرین)، پانسمان، محافظ نوک پستان (shields or shells)، درمان با نور، یا استفاده از شیر دوشیده‌شده مادر. مداخلات با یکدیگر یا مراقبت‌های معمول (کنترل) مقایسه شدند.
نتایج کلیدی
چهار کارآزمایی را با کیفیت روش‌شناسی (methodology) خوب شامل 656 زن پیدا کردیم که به ارزیابی پنج مداخله مختلف پرداختند از جمله پدهای گلیسیرین، لانولین همراه با محافظ پستان، لانولین به تنهایی، شیر دوشیده‌شده مادر و پماد همه‌منظوره نوک پستان. در همه مطالعات، آموزش صحیح نحوه قرار دادن نوزاد روی پستان به عنوان بخشی از مراقبت‌های روتین برای هر دو گروه مداخله و گروه کنترل ارائه شد.
در حال حاضر، شواهد کافی برای توصیه به استفاده از نوع خاصی از درمان برای نوک پستان دردناک در زنان شیرده وجود ندارد. این نتایج نشان می‌دهند که عدم استفاده از چیزی یا استفاده از شیر دوشیده‌شده مادر ممکن است در تجربه کوتاه‌مدت درد نوک پستان به اندازه استفاده از پمادهایی مانند لانولین یا بیشتر از آن مفید باشد. یافته مهم مرور آن بود که صرف‌نظر از درمان مورد استفاده، در اکثر زنان، درد نوک پستان پس از تقریبا هفت تا 10 روز پس از زایمان (postpartum) به سطوح خفیف کاهش یافت.
کیفیت شواهد
با توجه به کیفیت شواهد این مرور، امکان دستیابی به نتیجه‌گیری‌های محکم در مورد درمان درد نوک پستان وجود نداشت. فقط چهار کارآزمایی کوچک را پیدا کردیم و هر چهار کارآزمایی، مداخلات، شرکت‌کنندگان، معیارهای اندازه‌گیری و استانداردهای مراقبت معمول متفاوتی را مقایسه کردند. با اینکه کیفیت روش‌شناسی مطالعات واردشده خوب بود، کیفیت کلی شواهد مربوط به پیامد اولیه یعنی درد نوک پستان در سطح پائینی قرار داشت، عمدتا به این دلیل که مطالعاتی واحد با شرکت‌کنندگان کم داده‌هایی را برای آنالیز ارائه کردند.
شواهد کافی وجود نداشت که نشان دهد پانسمان حاوی ژل گلیسیرین، محافظ پستان همراه با لانولین، لانولین به تنهایی، یا پماد همه‌منظوره نوک پستان، درک مادر را از درد نوک پستان به‌طور قابل توجهی بهبود می‌بخشد. نتایج حاصل از این چهار کارآزمایی با کیفیت روش‌شناسی (methodology) خوب نشان می‌دهد که عدم استفاده از چیزی یا استفاده از فقط شیر دوشیده‌شده مادر ممکن است در تجربه کوتاه‌مدت درد نوک پستان به اندازه استفاده از پمادهایی مانند لانولین یا بیشتر از آن مفید باشد.
کیفیت شواهد این مرور منجر به اتخاذ نتیجه‌گیری‌های محکمی در مورد اهداف ارزیابی‌شده نشد. فقط چهار کارآزمایی را وارد این مرور کردیم که شامل 656 زن بودند و هر چهار کارآزمایی، مداخلات، شرکت‌کنندگان، معیارهای پیامد مطالعه و استانداردهای مراقبت معمول متفاوتی را مقایسه کردند. کیفیت روش‌شناسی مطالعات واردشده خوب بود، اما کیفیت کلی شواهد مربوط به پیامد اولیه یعنی درد نوک پستان در سطح پائینی قرار داشت، عمدتا به این دلیل که مطالعاتی واحد با شرکت‌کنندگان کم داده‌هایی را برای آنالیز ارائه کردند.
تمامی مراجع معتبر سلامت، شیردهی انحصاری را تا شش ماه پس از زایمان توصیه می‌کنند. اگرچه اکثر زنان شیردهی را شروع می‌کنند، بسیاری به دلیل مشکلاتی که پیش می‌آیند، نه به دلیل انتخاب خودشان، آن را قطع می‌کنند. یکی از مشکلات شایع شیردهی، دردناک شدن نوک پستان (painful nipples) است. پژوهش‌ها نشان داده که وضعیت قرارگیری نامناسب نوزاد یا چفت کردن دهان به دور نوک پستان (latch) یکی از علل شایع نوک پستان دردناک است. با اینکه مداخلات بسیار متفاوتی برای کاهش درد نوک پستان در زنان شیرده مورد ارزیابی قرار گرفته، هنوز مشخص نیست کدام مداخله درمان موثرتری است. درک درد نوک پستان و گزینه‌های درمانی برای بهبود نرخ مدت زمان شیردهی و تغذیه انحصاری و برای بررسی سیستماتیک یکی از رایج‌ترین مشکلاتی که زنان شیرده با آن مواجه می‌شوند، مورد نیاز است.
ارزیابی تاثیرات همه مداخلات در رفع یا کاهش درد نوک پستان و تاثیر مداخلات بر پیامدهای دیگری مانند ترومای نوک پستان، عفونت‌های نوک پستان، ورم پستان، مدت شیردهی، تغذیه انحصاری با شیر مادر، و رضایت مادر.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین را جست‌وجو کرده (30 سپتامبر 2014) و منابع ثانویه را از نظر گذراندیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را که برای ارزیابی هرگونه مداخله در درمان درد نوک پستان در زنان شیرده طراحی شدند. کارآزماییهایی که از طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) استفاده کردند، برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند. کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) برای ورود مناسب نبودند. مداخلات زیر برای مقایسه با یکدیگر یا مراقبت‌های معمول (یعنی فقط آموزش) واجد شرایط بودند: درمان دارویی (مانند کرم‌های ضدقارچ)؛ درمان‌های موضعی غیردارویی (مانند لانولین (lanolin))؛ پانسمان (برای مثال پانسمان هیدروژل)؛ وسایل حفاظت از نوک پستان (مانند محافظ پستان (breast shells))، فوتوتراپی (phototherapy)، و استفاده از شیر دوشیده‌شده مادر. درد نوک پستان در زنانی که از شیر دوشیده‌شده مادر برای تغذیه نوزادان استفاده می‌کنند (یعنی زنان دارای نوزادان بستری در بخش نوزادان) با روش‌های دیگر خارج کردن شیر از پستان مادر مانند دوشیدن دستی و انواع پمپ‌های پستان در ارتباط است. درد نوک پستان و درمان آن در این جمعیت منحصربه‌فرد از مادران متفاوت است، بنابراین زنانی را از این مرور حذف کردیم که صرفا با شیر دوشیده‌شده مادر، نوزادان خود را تغذیه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و کیفیت روش‌شناسی (methodology) آنها را ارزیابی کردند، و صحت (accuracy) داده‌ها را نیز مورد بررسی قرار دادند. به دنبال کسب اطلاعات بیشتر از پژوهشگران کارآزمایی بودیم.
چهار کارآزمایی را با کیفیت روش‌شناسی خوب، شامل 656 زن، در این مرور گنجاندیم. چهار کارآزمایی واردشده به ارزیابی پنج مداخله مختلف پرداختند، از جمله پدهای گلیسیرین (glycerine pads)، لانولین همراه با محافظ پستان، لانولین به تنهایی، شیر دوشیده‌شده مادر، و پماد همه‌منظوره نوک پستان. در همه مطالعات، آموزش صحیح نحوه قرار دادن نوزاد روی پستان به عنوان بخشی از مراقبت‌های روتین پس از زایمان برای هر دو گروه درمان و گروه کنترل ارائه شد.
داده‌های تجمیع‌شده فقط برای مقایسه لانولین در برابر مراقبت‌های معمول وجود داشت. به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) در معیارهای پیامد یا مداخلات متفاوت، داده‌ها را برای دیگر پیامدها تجمیع نکردیم.
هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه پانسمان‌های حاوی ژل گلیسیرین یا محافظ پستان همراه با لانولین، درد نوک پستان را به میزان قابل توجهی بهبود می‌بخشند. در یک کارآزمایی، تفاوت بارزی در درد نوک پستان (در یک تا سه روز، چهار تا پنج روز، یا شش تا هفت روز پس از درمان) میان زنانی که از لانولین استفاده کرده یا زنانی که چیزی روی نوک پستان خود استعمال نکردند، مشاهده نشد. در مقابل، همان کارآزمایی نشان داد که درد نوک پستان در زنانی که از شیر دوشیده‌شده مادر استفاده کردند، نسبت به زنانی که از لانولین استفاده کردند، چهار تا پنج روز پس از درمان به‌طور قابل توجهی کمتر بود. با این حال، این تاثیر مفید شش تا هفت روز پس از درمان ادامه نیافت. هیچ تفاوت گروهی در درد نوک پستان در هیچ‌یک از ارزیابی‌های صورت گرفته میان زنانی که از شیر دوشیده‌شده مادر استفاده کردند و زنانی که از چیزی استفاده نکردند، وجود نداشت. زنانی که از «پماد همه‌منظوره نوک پستان» استفاده کردند، در مقایسه با زنانی که از لانولین استفاده کردند، پس از هفت روز درمان هیچ بهبودی در درد نوک پستان نداشتند. شواهد کافی وجود نداشت که نشان دهد پانسمان حاوی ژل گلیسیرین، لانولین همراه با محافظ پستان، لانولین به تنهایی، شیر دوشیده‌شده مادر یا پماد همه‌منظوره نوک پستان، درک مادر را از درد نوک پستان بهبود می‌بخشند.
به‌طور کلی، شواهد برای توصیه به استفاده از هرگونه مداخله برای درمان درد نوک پستان کافی نبود. با این حال، یافته مهم آن بود که صرف‌نظر از درمان مورد استفاده، در اکثر زنان درد نوک پستان پس از تقریبا هفت تا 10 روز پس از زایمان به سطوح خفیف کاهش یافت. ارائه راهنمایی‌های پیش‌بینی‌کننده در مورد زمان معمول تا کاهش درد ممکن است یک راهبرد مفید برای کمک به زنان برای ادامه شیردهی و انجام انحصاری آن باشد. کیفیت کلی شواهد مربوط به پیامد اولیه یعنی درد نوک پستان که با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد، در سطح پائینی قرار داشت، عمدتا به این دلیل که مطالعاتی واحد با شرکت‌کنندگان کم، داده‌هایی را برای آنالیز ارائه کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.