سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر عوامل ضدفاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) را در افراد مبتلا به ادم ماکولار ثانویه تا انسداد ورید مرکزی شبکیه چشم (central retinal vein occlusion; CRVO) مرور کردیم.
پیشینه
CRVO تقریبا یک نفر از هر 1000 نفر را در هر زمان تحت تاثیر قرار می‌دهد، و با افزایش سن، فشار خون بالا، دیابت، گلوکوم و اختلالات مختلف خونی همراه است. این وضعیت اغلب باعث از دست دادن ناگهانی و بدون درد بینایی در یک چشم می‌شود، اگرچه گاهی کاهش بینایی ممکن است به صورت جزئی و حداقل باشد. اگر انسداد ورید منجر به عدم اکسیژن‌رسانی کافی به بافت حساس شبکیه چشم شود، CRVO زیرگروه «پرفیوژن نشده» یا «ایسکمیک» است. معمولا، جریان خون و تحویل اکسیژن به دنبال انسداد ورید بازیابی شده و CRVO زیرگروه «پرفیوژن» یا «غیرایسکمیک» است و پیامد بینایی بهتری دارد. عوارض مختلف دیگری ممکن است طی چند ساعت، روز، هفته یا ماه ایجاد شوند، از جمله ادم ماکولار، وضعیتی که در آن مایع درون شبکیه چشم جمع شده و باعث کاهش بینایی می‌شود. تا همین اواخر هیچ درمان مبتنی بر شواهد برای این بیماری وجود نداشته است. عوامل آنتی-VEGF با موفقیت برای درمان بیماران مبتلا به دیگر اختلالات عروقی شبکیه چشم، از جمله چندین بیماری مرتبط با ادم ماکولار، استفاده شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور سیستماتیک شش کارآزمایی را شناسایی کرد که شامل 937 شرکت‌کننده با ادم ماکولار ثانویه تا CRVO بودند (تا 29 اکتبر 2013). این کارآزمایی‌ها تزریق‌های ساختگی را با یکی از چهار عامل آنتی-VEGF مقایسه کردند: افلیبرسپت (aflibercept) (VEGF Trap-Eye؛ Eylea)، بواسیزوماب (bevacizumab) (آواستین (Avastin))، پگاپتانیب سدیم (pegaptanib sodium) (Macugen) و رانیبیزوماب (ranibizumab) (Lucentis). همه کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان را حداقل به مدت شش ماه تحت درمان قرار دادند. سه کارآزمایی از نوع چند مرکزی، و کارآزمایی‌های بین‌المللی بوده و سه کارآزمایی در نروژ، سوئد یا ایالات متحده آمریکا انجام شدند.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، درمان با عوامل آنتی-VEGF شانس دستیابی به بینایی قابل توجه (حداقل 3 خط در نمودار بینایی) را در مقایسه با عدم درمان در شش ماه، بیش از دو و نیم برابر افزایش داد. علاوه بر این، خطر از دست دادن قابل توجه بینایی (حداقل 3 خط در نمودار بینایی) در افرادی که درمان آنتی-VEGF دریافت کردند، در مقایسه با افراد گروه درمان‌نشده، تا 80% کاهش یافت. هیچ نگرانی قابل توجهی در مورد بی‌خطری مداخله در شش یا 12 ماه مشاهده نشد، اما مطالعات موجود امکان نتیجه‌گیری را در مورد اثربخشی و بی‌خطری طولانی‌مدت آنها فراهم نمی‌کنند. با این وجود، در دسترس بودن درمان آنتی-VEGF برای ادم ماکولار CRVO، یک پیشرفت مهم در گزینه‌های مدیریت بالینی برای این بیماری تهدیدکننده بینایی است.
کیفیت شواهد
شش کارآزمایی موجود در این مرور از کیفیت بالایی برخوردار بودند و، به‌طور هم‌سو و سازگار، مزیت تزریق آنتی-VEGF را برای بهبود بینایی نشان دادند.
تزریق مکرر داخل زجاجیه‌ای عوامل آنتی-VEGF در چشم‌های مبتلا به ادم ماکولار CRVO در مقایسه با عدم درمان، باعث بهبود پیامدهای بینایی در شش ماه شد. همه عوامل با بروز اندک عوارض جانبی در کوتاه‌‌مدت، نسبتا خوب تحمل شدند. کارآزمایی‌های آتی باید به اثربخشی و بی‌خطری نسبی عوامل آنتی-VEGF و دیگر درمان‌ها، از جمله کورتیکواستروئیدهای داخل زجاجیه، برای پیامدهای طولانی‌مدت‌تر بپردازند.
انسداد ورید مرکزی شبکیه چشم (central retinal vein occlusion; CRVO) یک اختلال عروقی نسبتا شایع در شبکیه چشم است که در آن ادم ماکولار ممکن است ایجاد شده و در نتیجه حدت بینایی کاهش یابد. تا همین اواخر مزیت هیچ درمانی در مدیریت بالینی آن ثابت نشده بود، اما شواهد روبه‌رشد استفاده از عوامل ضدفاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) را تایید می‌کند.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌های آنتی-VEGF در درمان ادم ماکولار ثانویه به CRVO.
CENTRAL (شامل پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) ( کتابخانه کاکرین ، شماره 10، سال 2013)؛ Ovid MEDLINE (ژانویه 1950 تا اکتبر 2013)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا اکتبر 2013)؛ بانک اطلاعاتی متون علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا اکتبر 2013)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (ژانویه 1937 تا اکتبر 2013)؛ OpenGrey؛ OpenSIGLE (ژانویه 1950 تا اکتبر 2013)؛ متا رجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده ( m RCT)؛ ( www.controlled-trials.com )؛ ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov )؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en) و نمایه استنادی چکیده مقالات کنفرانس‌های علوم-علمی (CPCI-S) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش یا تاریخ انتشار در جست‌وجوی الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، آخرین‌بار در 29 اکتبر 2013 جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در نظر گرفتیم که عوامل آنتی-VEGF داخل زجاجیه (intravitreal) را با هر دوز یا مدت زمان، با تزریق ساختگی یا عدم درمان مقایسه کردند. روی مطالعاتی متمرکز شدیم که شامل افرادی با هر سن یا جنسیتی و حداقل شش ماه دوره پیگیری بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامد اولیه عبارت بود از نسبتی از شرکت‌کنندگان با دستیابی به بهترین حدت بینایی تصحیح‌شده (best-corrected visual acuity; BCVA) نسبت به ابتدای مطالعه، معادل یا بیشتر از 15 حرف (3 خط) در نمودار مطالعه درمان اولیه رتینوپاتی دیابتی (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study; ETDRS). پیامدهای ثانویه شامل نسبتی از شرکت‌کنندگان با از دست دادن 15 حرف یا بیشتر در BCVA، میانگین تغییر نسبت به BCVA در ابتدای مطالعه، میانگین تغییر در ضخامت ناحیه مرکزی شبکیه چشم (central retinal thickness; CRT)، تعداد و نوع عوارض یا پیامدهای نامطلوب، و تعداد مداخلات اضافی انجام‌شده. در صورت امکان، داده‌های کیفیت زندگی و داده‌های اقتصادی را ارائه دادیم.
شش RCT را یافتیم که پس از مرور مستقل و تکراری نتایج جست‌وجو، معیارهای ورود را داشتند. این RCTها شامل 937 شرکت‌کننده بوده و پیامدها را در شش ماه با تزریق ساختگی برای چهار عامل آنتی-VEGF مقایسه کردند: افلیبرسپت (aflibercept) (VEGF Trap-Eye؛ Eylea)، بواسیزوماب (bevacizumab) (آواستین (Avastin))، پگاپتانیب سدیم (pegaptanib sodium) (Macugen) و رانیبیزوماب (ranibizumab) (Lucentis). سه کارآزمایی در نروژ، سوئد و ایالات متحده آمریکا انجام شده و سه کارآزمایی از نوع چند مرکزی بودند، یکی شامل مراکزی در ایالات متحده آمریکا، کانادا، هند، اسرائیل، آرژانتین و کلمبیا، و دومی شامل مراکزی در ایالات متحده آمریکا، استرالیا، فرانسه، آلمان، اسرائیل، و اسپانیا، و سومی شامل مراکزی در اتریش، فرانسه، آلمان، مجارستان، ایتالیا، لتونی، استرالیا، ژاپن، سنگاپور و کره جنوبی بودند. متاآنالیز را روی سه پیامد بینایی کلیدی با استفاده از داده‌های حداکثر شش کارآزمایی انجام دادیم. شواهدی با کیفیت بالا از شش کارآزمایی نشان داد که شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان آنتی-VEGF داخل زجاجیه، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که با تزریق‌های ساختگی درمان شدند، 2.71 برابر بیشتر احتمال داشت که حداقل 15 حرف از حدت بینایی را در شش ماه به دست آورند (خطر نسبی (RR): 2.71؛ 95% فواصل اطمینان (CI): 2.10 تا 3.49). شواهدی با کیفیت بالا از پنج کارآزمایی نشان داد که درمان آنتی-VEGF در مقایسه با تزریق ساختگی، با 80% خطر کمتر از دست دادن حداقل 15 حرف از حدت بینایی در شش ماه همراه بود (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.34). شواهدی با کیفیت متوسط از سه کارآزمایی (481 شرکت‌کننده) نشان داد که میانگین کاهش ضخامت ناحیه مرکزی شبکیه چشم از ابتدای مطالعه تا شش ماه، 267.4 میکرومتر (95% CI؛ 211.4 میکرومتر تا 323.4 میکرومتر) در شرکت‌کنندگان درمان‌شده با آنتی-VEGF بیشتر از شرکت‌کنندگانی بود که تحت درمان ساختگی قرار گرفتند. متاآنالیزها نشان می‌دهند که درمان با آنتی-VEGF با افزایش بالینی معنی‌داری در بینایی در شش ماه همراه است. یک کارآزمایی مزیت پایداری را در 12 ماه در مقایسه با درمان ساختگی نشان داد. هیچ نگرانی مهمی در رابطه با بی‌خطری چشمی یا سیستمیک در این دوره زمانی درمان وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.