سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به استفاده از دستگاه‌های تنظیم مقدار داروهای داده شده را به بیمار حین بی‌هوشی برای پیشگیری از بیداری زودهنگام بیمار مرور کردیم. هم‌چنین به مرور شواهد مربوط به انتخاب داروهای مورد استفاده در بی‌هوشی برای پیشگیری از بیدار شدن زودهنگام بیمار پرداختیم.
پیشینه
بی‌حسی عبارت است از مصرف دارو به منظور بی‌هوش کردن بیمار حین پروسیجرها و جراحی‌های دردناک. بی‌هوش شدن به معنای خوابیدن نیست. کسی که خواب است، ممکن است به راحتی بیدار شود، اما کسی که بی‌هوش است، فقط زمانی او را بیدار می‌کنند که جراحی یا پروسیجر به پایان رسیده باشد. درصد بسیار کمی از بیماران ممکن است حین بی‌حسی و جراحی بیدار شوند؛ این حالت را بیداری می‌نامند. بیماران معمولا پس از درآمدن از بی‌هوشی، بیدار بودن خود را به یاد نمی‌آورند. با این حال، درصد حتی کمتری از بیماران، پس از جراحی وقایع جراحی را به یاد می‌آورند. این حافظه، اثر جانبی هوشیاری نامیده می‌شود. اگر این حافظه ناراحت کننده باشد، ممکن است کیفیت زندگی فرد بیمار را مختل کند.
برای پایش پاسخ‌های امواج مغزی بیمار به داروهای بی‌هوشی، از دستگاه‌های جدید که مانیتورهای عمق بی‌هوشی نام دارند، استفاده می‌شود. این مانیتورها با مشاهدات بالینی معمول (مانند ضربان سریع قلب، پارگی (tearing)، حرکت و غیره) حین جراحی مقایسه شده‌اند تا به این وسیله مقدار داروهای داده شده تنظیم شود و خطر بیداری و هوشیاری ضمن جراحی کاهش یابد.
داروهای بی‌هوشی تاثیرات مختلف بسیاری بر عملکرد مغز دارند. برخی داروها به تنهایی تحت عنوان فقط داروی بی‌هوشی استفاده می‌شوند. داروهای دیگر نیز به قدر کافی تاثیر دارند که از آنها به مثابه داروی صرفا بی‌هوشی استفاده شود، اما از آنها در ترکیب با داروهای قوی‌تر استفاده می‌شود. داروها ممکن است خطرات مختلفی در خصوص بیدار شدن پیش از موعد بیمار به همراه داشته باشند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا اپریل 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
160 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با حضور 54,109 شرکت‌کننده یافتیم. با انجام هجده مطالعه با حضور 36,034 شرکت‌کننده، شواهدی در خصوص دستگاه‌ها و داروهایی برای پیشگیری از بیدار شدن زودهنگام بیمار حین جراحی به دست آمد. تعداد نه مطالعه به مقایسه پایش عمق بی‌هوشی در برابر روش‌های دیگر برای تنظیم داروها اختصاص داشت. در نه مطالعه به مقایسه داروهای مختلف پرداخته شده بود. تعداد 10 مطالعه نیز در انتظار طبقه‌بندی بودند که ما آنها را هنگام به‌روز کردن این مرور پردازش خواهیم کرد.
نتایج کلیدی
در بزرگ‌ترین مطالعات صورت گرفته درباره مانیتورهای عمق بی‌هوشی (پنج مطالعه با حضور 31,181 شرکت‌کننده)، 152 شرکت‌کننده با هوشیاری احتمالی یا قطعی وجود داشتند که می‌توانستند وقایع جراحی را بعد از جراحی به یاد آورند. استفاده از مانیتورهای عمق بی‌هوشی برای تنظیم داروها در طول بی‌هوشی ممکن است تاثیرات مشابهی بر خطر هوشیار شدن حین جراحی در مقایسه با پایش بالینی و الکتریکی استاندارد داشته باشد. بیداری را می‌توان با مصرف کتامین (ketamine) و اتومیدیت (etomidate) در مقایسه با تیوپنتال (thiopental) کاهش داد. مصرف بنزودیازپین (benzodiazepines) در مقایسه با مصرف تیوپنتال، کتامین و دارونما (placebo) موجب کاهش هوشیاری می‌شود. هم‌چنین، مصرف دوزهای بالاتر از داروهای استنشاقی در برابر دوزهای پائین‌تر، خطر هوشیار شدن حین جراحی را کاهش داد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد در حد پائین یا بسیار پائین بود، زیرا نتایج در طول مطالعات یکسان نبودند و اطلاعات به قدر کافی وجود نداشت.
استفاده از مانیتورهای عمق بی‌هوشی ممکن است تاثیرات مشابهی با استفاده پایش بالینی و الکتریکی استاندارد بر خطر هوشیاری حین جراحی داشته باشد. در مطالعات پیشین که به مقایسه بی‌هوشی در بخش کوچک‌تری از نمونه بیمار اختصاص داشت، بیداری بیش از هوشیاری رخ داده بود. استفاده از اتومیدیت و کتامین خطر بیداری ضمن جراحی را در مقایسه با مصرف تیوپنتال (thiopental) کاهش داده بود. مصرف بنزودیازپین در مقایسه با تیوپنتال و کتامین یا دوزهای بالاتر داروهای استنشاقی در برابر دوزهای پائین‌تر، خطر بیداری ضمن جراحی را کاهش داده بود.
معمولا بی‌هوشی عمومی با عدم هوشیاری همراه است. «هوشیاری» به حالتی گفته می‌شود که بیمار پس از جراحی بتواند رویدادها یا تجربیات حین جراحی را به خاطر آورد. «بیداری» به حالتی گفته می‌شود که بیمار حین جراحی به‌هوش و آگاه باشد، اما نتواند در زمان هوشیاری پس از جراحی، رویدادها و تجربیات حین جراحی را به خاطر آورد.
ارزیابی اثربخشی دو نوع مداخله بی‌هوشی در کاهش هوشیاری چشمگیر بالینی:
- رژیم‌های دارویی بی‌هوشی؛ و
- مانیتورهای عمق بی‌هوشی حین جراحی.
ما این موارد را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره، 4؛ 2016)؛ PubMed از سال 1950 تا اپریل 2016؛ MEDLINE از سال 1950 تا اپریل 2016 و Embase از سال 1980 تا اپریل سال 2016. برای شناسایی مطالعات بیشتر با کارشناسان امر تماس گرفتیم. در این مرور، استنادهای موجود را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به رژیم‌های بی‌هوشی یا مانیتورهای عمق بی‌هوشی را وارد کردیم. مطالعات داوطلبانه، مطالعات مربوط به بیماران را قبل از برش پوست، مطالعات واحد مراقبت‌های ویژه و مطالعاتی را که در آنها برای تست‌های حافظه (نه مداخلات بی‌هوشی) صرفا واژه‌های متفاوت تصادفی بیان شده بود، از دایره مرور خود کنار گذاشتیم.
رژیم‌های دارویی بی‌هوشی شامل مطالعات وارد شده مربوط با القا یا نگهداری، یا هر دوی آنها می‌شدند. مانیتورهای عمق بی‌هوشی (anaesthetic depth monitors) شامل مانیتور شاخص دو-طیفی (Bispectral Index)؛ M- انتروپی (M-Entropy)، مانیتور Narcotrend، مانیتور عملکرد مغزی (cerebral function monitor)، مانیتور وضعیت مغزی (cerebral state monitor)، شاخص وضعیت بیمار (patient state index) و مانیتور انقباض تحتانی مری (lower oesophageal contractility monitor) بودند. استفاده از مانیتورهای عمق بی‌هوشی امکان تیتراسیون داروهای بی‌هوشی را برای تداوم بی‌هوشی میسر می‌سازد.
دست‌کم دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی چکیده مقالات پرداخته و داده‌ها را از مطالعات استخراج کردند و خطر سوگیری (bias) مطالعات را مورد ارزیابی قرار دادند. تلاش کردیم تا برای کسب توضیحات بیشتر، با همه نویسندگان تماس بگیریم. آمار متاآنالیز (meta-analysis) را در بسته‌های زبان R به کار بردیم.
160 مطالعه را با حضور 54,109 شرکت‌کننده که ثبت‌نام کرده بودند، وارد کردیم؛ مطالعات و آنالیز داده‌ها یا هر دو، با تعداد 53,713 شرکت‌کننده آغاز و با 50,034 شرکت‌کننده به پایان رسید. در مقایسه‌های متاآنالیز نتوانستیم از 115 RCT استفاده کنیم، زیرا در آنها هیچ رویدادی مربوط به هوشیاری وجود نداشت. ما 27 مطالعه را از 45 مطالعه باقی‌مانده ادغام نکردیم، زیرا ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی آنها بیش از حد بود. 18 RCT واجد شرایط باقی‌مانده را در متاآنالیز تجمیع کردیم. تعداد 10 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی هستند که آنها را هنگام به‌روز کردن این مرور، مورد پردازش قرار خواهیم داد.
متاآنالیز شامل 18 کارآزمایی با حضور 36,034 شرکت‌کننده می‌شد. در آنالیز پایش عمق بی‌هوشی (یا شاخص دو-طیفی یا M-انتروپی) در برابر پایش بالینی و الکترونیکی استاندارد، تعداد نه کارآزمایی با حضور 34,744 شرکت‌کننده وجود داشت. به طور کلی، نرخ رویداد برابر 0.5% بود. با توجه به دقت پائین تخمین نسبت شانس (OR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 1.62)، تاثیر مثبتی نه برای پایش عمق بی‌هوشی و نه برای پایش بالینی و الکترونیکی استاندارد مشاهده نشد.
در زیر-مجموعه‌ای شامل پنج مطالعه مربوط به پایش شاخص دو-طیفی در برابر پایش بالینی و الکترونیکی استاندارد با حضور 34,181 شرکت‌کننده، تعداد 503 شرکت‌کننده گزارش‌هایی در خصوص هوشیار بودن خود حین جراحی به گروه متخصص که به صورت تصادفی برگزیده شده بودند، ارائه دادند، این گروه متخصصان پس از مرور پرسشنامه‌ها پیامد مربوط به هر بیمار را به این ترتیب مورد ارزیابی یا قضاوت قرار دادند: عدم هوشیاری، هوشیاری احتمالی و هوشیاری قطعی. متخصصان، 351 گزارش را فاقد هوشیاری، 87 گزارش را دارای هوشیاری احتمالی و 65 گزارش را دارای هوشیاری قطعی ارزیابی کردند. با توجه به دقت ناچیز در تخمین OR در خصوص ادغام هوشیاری قطعی و احتمالی، اندازه تاثیرگذاری نه به نفع پایش شاخص دو-طیفی و نه به نفع پایش بالینی و الکترونیکی استاندارد بود (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.65). اما با توجه به دقت کم در تخمین نسبت شانس، اندازه تاثیرگذاری به نفع پایش شاخص دو-طیفی برای هوشیاری قطعی بود (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.75).
روی داروهای بی‌هوشی سه متاآنالیز کوچک‌تر انجام دادیم. تعداد نه مطالعه را با حضور 1290 شرکت‌کننده بررسی کردیم. مصرف کتامین (ketamine) و اتومیدیت (etomidate) در مقایسه با تیوپنتال (thiopental) باعث کاهش بیداری شده بود. دفعات بیداری بیش از هوشیاری بود. مصرف بنزودیازپین (benzodiazepines) در مقایسه با تیوپنتال (thiopental)، کتامین (ketamine) و دارونما موجب کاهش هوشیاری شده بود، هم‌چنین، مصرف دوزهای بالاتر از داروهای استنشاقی در برابر دوزهای پائین‌تر، خطر هوشیاری ضمن جراحی را کاهش داده بود.
کیفیت شواهد را در «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، در جداول مربوط به پنچ مقایسه در سطح پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی کردیم.
بیشتر پیامدهای ثانویه در این مرور در RCTهای وارد شده گزارش نشده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.