ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مرور کاکرین، خواستیم بدانیم که دارویی به نام سربرولیزین (Cerebrolysin) تا چه اندازه در درمان سکته مغزی موثر است؟
سکته مغزی (stroke) چیست؟
سکته مغزی، حمله ناگهانی ضعف (weakness) است که معمولا یک طرف بدن را درگیر می‌کند. این اتفاق زمانی می‌افتد که جریان خون به بخشی از مغز قطع شده، و جریان اکسیژن و مواد مغذی به سلول‌های مغزی متوقف می‌شود. اگر جریان خون به مغز متوقف شود، سلول‌های مغزی شروع به مردن می‌کنند. این وضعیت می‌تواند منجر به آسیب مغزی، ناتوانی و احتمالا مرگ شود.
سکته‌های مغزی ایسکمیک شایع‌ترین نوع سکته مغزی هستند. سکته مغزی ایسکمیک هنگامی رخ می‌دهد که جریان خون توسط یک لخته خونی یا یک تکه از مواد چربی در یک شریان مسدود شود.
چرا این مطالعه مروری مهم است؟
سکته مغزی یک اورژانس پزشکی بوده، و درمان فوری آن ضروری است. سکته‌های مغزی ایسکمیک اغلب با ترکیبی از داروها برای پیشگیری و حل شدن لخته‌های خونی، کاهش فشار خون، و کاهش سطوح کلسترول درمان می‌شوند.
سربرولیزین ترکیبی از پروتئین‌های خالص شده از مغز خوک‌ها است. برخی از پروتئین‌های موجود در سربرولیزین به‌طور طبیعی در مغز انسان یافت می‌شوند و ممکن است به محافظت و ترمیم سلول‌های مغزی کمک کنند. سربرولیزین در برخی از کشورها اغلب به عنوان درمانی برای سکته مغزی مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که از سربرولیزین برای درمان سکته مغزی ایسکمیک حاد استفاده کردند. به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که در آنها افراد، درمان خود را به صورت تصادفی شده دریافت کردند، زیرا این مطالعات قابل اعتمادترین شواهد را درباره درمان‌ها ارائه می‌دهند.
تاریخ جست‌وجو: شواهد منتشر شده را تا اکتبر 2019 وارد کردیم.
آنچه ما یافتیم
هفت مطالعه را با حضور 1601 بیمار پیدا کردیم كه دچار سکته مغزی ایسکمیک حاد شدند. این مطالعات به بررسی تاثیر تجویز سربرولیزین در کنار داروها برای پیشگیری و حل شدن لخته‌های خونی (درمان استاندارد) طی 48 ساعت نخست پس از وقوع سکته مغزی پرداختند. مطالعات این درمان را با درمان استاندارد به‌تنهایی یا درمان استاندارد به همراه یک درمان ساختگی (دارونما (placebo)) مقایسه کردند.
مطالعات در بیمارستان‌هایی در اتریش، کرواسی، جمهوری چک، مجارستان، روسیه، اسلواکی، اسلوونی، چین، هنگ‌کنگ، ایران، میانمار و کره جنوبی انجام شده و از 28 روز تا 90 روز به طول انجامیدند.
نتایج مرور
افزودن سربرولیزین به درمان استاندارد احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر ناشی از هر علتی پس از سکته مغزی ایجاد می‌کند (6 مطالعه؛ 1517 نفر).
سربرولیزین که به درمان استاندارد اضافه شد، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در موارد زیر ایجاد کرد: • تعداد کل افرادی که دچار عوارض جانبی جدی شدند (اثرات تهدید کننده زندگی که می‌توانند منجر به مرگ، ناتوانی، یا اقامت طولانی-مدت‌تر در بیمارستان شود) (4 مطالعه ؛ 1435 نفر) ؛ • تعداد اثرات ناخواسته جدی که باعث مرگ شده است (3 مطالعه ؛ 1335 نفر).
با این حال، بیشتر افراد تحت درمان با سربرولیزین همراه با درمان استاندارد، در مقایسه با بیماران درمان شده با درمان استاندارد (به‌تنهایی یا با دارونما)، دچار عوارض ناخواسته جدی‌ای شدند که باعث مرگ آنها نشد (4 مطالعه؛ 1435 نفر).
سربرولیزین ممکن است در تعداد کل افرادی که هر گونه عوارض ناخواسته کمتر جدی داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند (4 مطالعه؛ 1435 نفر).
ما مطمئن نیستیم که افزودن سربرولیزین به درمان استاندارد باعث ایجاد تفاوت در تعداد افرادی می‌شود که از مطالعه خارج شدند (6 مطالعه؛ 1517 نفر).
شواهد کافی را در مورد تاثیر سربرولیزین بر موارد زیر پیدا نکردیم: • خطر مرگ یا نیاز به مراقبت مداوم در پایان دوره مطالعه؛ • خطر مرگ در عرض دو هفته پس از سکته مغزی؛ • زمان لازم برای بازگشت افراد به سر کار؛ یا • بهزیستی (well-being) (کیفیت زندگی) افراد.
قطعیت نتایج
اطمینان متوسطی به نتایج این مرور داریم. با این حال، شواهد از تعداد کمی از مطالعات به دست می‌آیند. یک شرکت دارویی تولید کننده سربرولیزین در چهار مطالعه حضور داشت، که ممکن است بر نحوه طراحی، انجام، و گزارش‌دهی آنها تاثیر گذاشته باشد. اگر نتایج حاصل از مطالعات بیشتری در دسترس قرار گیرند، نتیجه‌گیری‌های ما احتمالا تغییر خواهند کرد.
نتیجه‌گیری‌ها
افزودن سربرولیزین به درمان استاندارد پس از سکته مغزی ایسکمیک احتمالا: • خطر مرگ را کاهش نمی‌دهد؛ • روی تعداد کلی افراد دچار اثرات ناخواسته جدی تاثیر نمی‌گذارد؛ اما • تعداد عوارض ناخواسته جدی و غیر-کشنده را افزایش می‌دهد.
شواهدی با كیفیت متوسط نشان می‌دهد كه سروبولیزین احتمالا تاثیر مفید اندک یا عدم تاثیر بر پیشگیری از مرگ به هر علتی در استروک ایسکمیک حاد، یا بر تعداد كل افراد مبتلا به عوارض جانبی جدی، می‌گذارد. شواهدی با کیفیت متوسط همچنین حاکی از افزایش بالقوه در بروز عوارض جانبی جدی غیر-کشنده با استفاده از سربرولیزین است.
سربرولیزین (Cerebrolysin) ترکیبی است از پپتیدهایی با وزن مولکولی پائین و اسیدهای آمینه که از مغز خوک به دست می‌آید و دارای خواص بالقوه محافظت عصبی (neuroprotective) است. این ترکیب به‌طور گسترده‌ای در درمان استروک ایسکمیک حاد (acute ischaemic stroke) در روسیه، اروپای شرقی، چین، و دیگر کشورهای آسیایی و پس از شوروی سابق مورد استفاده قرار می‌گیرد. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر و آخرین بار در سال 2017 به‌روز شد.
ارزیابی مزایا و مضرات سربرولیزین در درمان استروک ایسکمیک حاد.
در اکتبر 2019، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science Core Collection را، با Science Citation Index؛ LILACS؛ OpenGrey، و تعدادی از بانک‌های اطلاعاتی روسی جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام، و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه سربرولیزین، شروع درمان طی 48 ساعت از شروع استروک و ادامه آن برای هر مدت زمانی، با دارونما (placebo) یا عدم درمان در افراد مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک حاد پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود را اعمال کرده، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای شواهد استفاده کردند.
هفت RCT (1601 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را به این مرور داشتند.
در این بهروزرسانی، خطر سوگیری را از طریق شناسایی، بررسی، و ارزیابی پروتکل‌های مطالعه مجددا ارزیابی کرده و آنها را در سطح پائین، نامشخص، یا بالا برآورد کردیم: نامشخص برای همه حوزه‌ها در یک مطالعه، و نامشخص برای گزارش‌دهی انتخابی پیامد در همه مطالعات؛ پائین برای کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در چهار مطالعه و نامشخص در سه مورد باقی‌مانده؛ پائین برای کورسازی ارزیابان پیامد در سه مطالعه و نامشخص در چهار مطالعه. خطر سوگیری را برای توليد توالی تخصیص در دو مطالعه در سطح پائین و نامشخص در پنج مطالعه باقی‌مانده؛ برای پنهانسازی تخصیص در یک مطالعه پائین و نامشخص در شش مطالعه؛ برای داده‌های ناقص پیامد پائین در یک مطالعه، نامشخص در یک مطالعه، و بالا در پنج مطالعه باقی‌مانده، قضاوت کردیم. کمپانی تولید کننده سربرولیزین از چهار مطالعه چند-مرکزی حمایت کرد، چه به‌طور کامل، یا با تهیه سربرولیزین و دارونما، کدهای تصادفی‌سازی کردن، کمک-هزینه‌های تحقیقاتی، یا متخصصان آمار. سه مطالعه در معرض خطر بالای دیگر سوگیری‌ها و چهار مطالعه باقی‌مانده در معرض خطر نامشخص دیگر سوگیری قضاوت شدند.
مرگ‌ومیر به هر علتی: داده‌ها را از شش کارآزمایی (1517 شرکت‌کننده) استخراج کردیم. سربرولیزین احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر به هر علتی می‌شود: خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.61 تا 1.32 (6 کارآزمایی، 1517 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده در مورد پیامد عملکرد ضعیف گزارشی ارائه نکردند که به صورت مرگ‌ومیر یا وابستگی در پایان دوره پیگیری یا مرگ زودرس (طی دو هفته از شروع استروک)، یا زمان بازگشت به ظرفیت قبلی برای کار و کیفیت زندگی تعریف شد.
فقط یک کارآزمایی به وضوح در مورد علت مرگ گزارش داد: انفارکت مغزی (چهار مورد در گروه سربرولیزین و دو مورد در گروه دارونما)، نارسایی قلبی (دو مورد در گروه سربرولیزین و یک مورد در گروه دارونما)، آمبولی ریوی (دو مورد در گروه دارونما)، و پنومونی (یک مورد در گروه دارونما).
حوادث جانبی جدی (SAEs): سربرولیزین احتمالا در تعداد كل افراد مبتلا به SAE تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد می‌کند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.65؛ 4 RCT؛ 1435 شركت‌كننده، شواهد با كيفيت متوسط). این پیامد شامل SAEهای کشنده (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.38) و افزایش در تعداد کل افراد مبتلا به SAE غیر-کشنده (RR: 2.15؛ 95% CI؛ 1.01 تا 4.55؛ P = 0.047؛ 4 کارآزمایی؛ 1435 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) است. در زیر-گروه برنامه دوزبندی 30 میلی‌لیتر به مدت 10 روز (دوز تجمعی 300 میلی‌لیتر)، این میزان افزایش برجسته‌تر بود: RR: 2.86؛ 95% CI؛ 1.23 تا 6.66؛ P = 0.01 (2 کارآزمایی؛ 1189 شرکت‌کننده).
تعداد کل مبتلایان به عوارض جانبی: چهار کارآزمایی در مورد این پیامد گزارشی را ارائه کردند. سروبولیزین ممکن است در تعداد کل افراد مبتلا به عوارض جانبی تفاوتی کم یا عدم تفاوت را ایجاد کند: RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.10؛ P = 0.90؛ 1435 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.
خروج از مطالعه به هر دلیلی غیر از مرگ‌ومیر: شواهد شش کارآزمایی شامل 1517 شرکت‌کننده نشان می‌دهد که سربرولیزین منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خروج بیماران از مطالعه به هر دلیلی غیر از مرگ می‌شود، 96 نفر از 764 شرکت‌کننده تحت درمان با سربرولیزین و 117 نفر از 753 شرکت‌کننده تحت درمان با دارونما به دلایلی غیر از مرگ‌ومیر، در دوره پیگیری از دست رفتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.