انجام کاتتریزاسیون ورید ژوگولار داخلی تحت هدایت اولتراسوند در برابر لندمارک‌های آناتومیکی

افراد به شدت بد-حال گاهی برای کمک به تشخیص و درمان نیاز به جایگذاری کاتتر در ورید مرکزی دارند. کاتتر ممکن است در یک ورید بزرگ در گردن (ورید ژوگولار داخلی)، بالای قفسه سینه (ورید ساب‌کلاوین) یا کشاله ران (ورید فمورال) قرار گیرد. با این حال، این پروسیجر خطراتی را مانند پونکسیون شریانی (سوراخ شدن یک شریان به جای ورید ممکن است منجر به هماتوم شود که می‌تواند عفونی شود یا منجر به فشرده شدن شریان کاروتید شود) و سایر عوارض (ترومبوز، آمبولی، پنوموتوراکس، آسیب عصبی) به همراه دارد و تا جایی که امکان‌پذیر است باید با کمترین تلاش انجام شود.

عوارض ناشی از پونکسیون می‌تواند در اثر ویژگی‌های خاص بیمار مانند نسبت غیر-طبیعی وزن به قد، تغییرات در ساختار آناتومیک (احتمال آن در منابع علمی تا 29% ذکر شد)، تغییرات مربوط به ترومبوز در ساختار دیواره (Caridi 1998؛ Denys 1991؛ Ferral 1998؛ McIntyre 1992)، هیپوولمی (hypovolaemia) یا کواگولوپاتی (coagulopathy) موجود (Bernard 1971) رخ دهند. علاوه بر این، تجربه پزشک (Bernard 1971)، محیطی که در آن جایگذاری انجام می‌شود (Bo-Linn 1982)، موقعیت و خطر ذاتی در پروسیجر خاص پونکسیون به وقوع عوارض کمک می‌کنند.

در گذشته، از «لندمارک‌ها» (landmarks) روی سطح بدن برای یافتن محل صحیح قرار دادن کاتتر استفاده می‌شد، اما اکنون تصویربرداری اولتراسوند در دسترس است.

این مرور سیستماتیک کاکرین تکنیک‌های لندمارک را در برابر اولتراسوند برای هدایت کارگذاری کاتتر درون ورید بزرگ گردن (ورید ژوگولار داخلی) مقایسه کرد. در سال 2013، تعداد 35 مطالعه را وارد مرور کردیم که 5108 شرکت‌کننده (بزرگسالان و کودکان) را ثبت‌نام کردند. این مطالعات متنوع بودند، و کیفیت آنها در بهترین حالت در سطح متوسط بود. جست‌وجو را در آگوست 2014 تکرار کردیم. هنگام به‌روز کردن این مرور، با مطالعاتی که مورد نظر ما است، سروکار خواهیم داشت.

با این وجود، اولتراسوند مزایایی دارد. استفاده از اولتراسوند نرخ عوارض را کاهش داد (71-%)، از جمله کبودی شدید (73-%) و پونکسیون تصادفی شریان به جای ورید (72%). هم‌چنین نرخ موفقیت مداخله را، از جمله نرخ موفقیت در اولین تلاش، افزایش داد (57+%) و زمان صرف شده را برای انجام این پروسیجر کاهش داد. هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارشی را از مرگ‌ومیر یا پیامدهای گزارش شده توسط بیمار (ناراحتی بیمار) ارائه ندادند.

بر اساس داده‌های موجود، نتیجه می‌گیریم که اولتراسوند دو-بعدی خطر کمتری داشته و کیفیت بهتری را در مقایسه با تکنیک لندمارک آناتومیک ارائه می‌دهد، اما این یافته‌ها لزوما برای همه کاربران یا برای بیمارانی که برای ابتلا به عوارض جزو گروه پُر-خطر هستند، صادق نیست. با این حال، کاربرد نسبی اولتراسوند زمانی که اپراتورها در جایگذاری کاتتر مرکزی باتجربه یا بی‌تجربه هستند، برای برخی از پیامدها هنوز هم نامشخص است. نتایج برای تکنیک‌های اولتراسوند داپلر در برابر تکنیک‌های لندمارک آناتومیک نیز نامطمئن است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس داده‌های موجود، نتیجه می‌گیریم که اولتراسوند دو-بعدی در مقایسه با یک تکنیک لندمارک آناتومیکی، مزایایی از نظر بی‌خطری و کیفیت دارد. به دلیل داده‌های ازدست‌رفته، تاثیرات را با اپراتورهای باتجربه در برابر بی‌تجربه برای همه پیامدها (پونکسیون شریانی، تشکیل هماتوم، سایر عوارض، موفقیت در نخستین تلاش) مقایسه نکردیم و بنابراین کاربرد نسبی اولتراسوند در این گروه‌ها هم‌چنان نامشخص است و هیچ داده‌ای در مورد استفاده از این تکنیک در بیماران پُر-خطر برای ابتلا به عوارض وجود ندارد. نتایج برای تکنیک‌های اولتراسوند داپلر در برابر تکنیک‌های لندمارک آناتومیکی نیز نامطمئن است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کارگذاری کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) می‌توانند به تشخیص و درمان بیماران به شدت بد-حال کمک کنند. کاتتر ممکن است در یک ورید بزرگ در گردن (ورید ژوگولار داخلی)، بالای قفسه سینه (ورید ساب‌کلاوین) یا کشاله ران (ورید فمورال) قرار گیرد. در حالی که این روش به‌طور کلی مفید است، قرار دادن کاتتر خطر پونکسیون شریانی و دیگر عوارض را به همراه دارد و باید با حداقل تلاش ممکن انجام شود. به‌طور مرسوم، از «لندمارک‌های» (landmarks) آناتومیکی روی سطح بدن برای یافتن محل صحیح قرار دادن کاتتر استفاده می‌شد، اما اکنون تصویربرداری اولتراسوند در دسترس قرار دارد. گاهی اوقات از حالت داپلر (Doppler mode) برای تکمیل اولتراسوند ساده «دو-بعدی» استفاده می‌شود.

اهداف: 

هدف اولیه این مرور ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از تکنیک‌های پونکسیون تحت هدایت دو-بعدی (تصویربرداری اولتراسوند (ultrasound; US) یا اولتراسوند داپلر (ultrasound Doppler; USD)) برای جایگذاری کاتترهای ورید مرکزی از طریق ورید ژوگولار داخلی در بزرگسالان و کودکان بود. به بررسی این موضوع پرداختیم که تفاوتی در نرخ عوارض بین پونکسیون ورید مرکزی با هدایت لندمارک و با هدایت اولتراسوند وجود دارد یا خیر.

اهداف ثانویه ما ارزیابی این موضوع بود که تاثیر بین US و USD متفاوت است یا خیر؛ تاثیر بین استفاده از اولتراسوند در طول پونکسیون («مستقیم») و اولتراسوند که فقط برای شناسایی و علامت‌گذاری ورید پیش از شروع پروسیجر پونکسیون استفاده می‌شود («غیر-مستقیم»)، متفاوت است یا خیر؛ و اینکه تاثیر بین گروه‌های مختلف بیماران یا بین سطوح مختلف تجربه بین افرادی که کاتتر را جایگذاری می‌کنند، متفاوت است یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL) (سال 2013، شماره 1)؛ MEDLINE (از 1966 تا 15 ژانویه 2013)؛ EMBASE (از 1966 تا 15 ژانویه 2013)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از 1982 تا 15 ژانویه 2013)، فهرست منابع مقالات، «منابع علمی خاکستری» و پایان‌نامه‌ها را جست‌وجو کردیم. مجلات مراقبت‌های ویژه و بی‌حسی و چکیده‌ها و مجموعه مقالات جلسات علمی به صورت دستی جست‌وجو شدند. تلاش کردیم تا با تماس با شرکت‌ها و کارشناسان این حوزه، مطالعات منتشرنشده یا در حال انجام را شناسایی کنیم، و پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را در آگوست 2014 تکرار کردیم. هنگام به‌روز کردن این مرور، با مطالعاتی که مورد نظر شناسایی شده، سروکار خواهیم داشت.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که اولتراسوند دو-بعدی یا اولتراسوند داپلر را با یک تکنیک آناتومیکی «لندمارک» حین کارگذاری کاتترهای ورید ژوگولار داخلی هم در بزرگسالان و هم در کودکان مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

با استفاده از یک فرم استاندارد شده، سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به کیفیت روش‌شناسی، شرکت‌کنندگان، مداخلات و پیامدهای مورد نظر را استخراج کردند. پیش از این، قصد داشتیم در جایی که امکان‌پذیر بود، آنالیزهای زیر-گروه را برای بزرگسالان و کودکان و برای اپراتورهای با تجربه و اپراتورهای بی‌تجربه انجام دهیم.

نتایج اصلی: 

از 735 استناد شناسایی شده، 35 مطالعه با مشارکت 5108 شرکت‌کننده، معیارهای ورود را داشتند. سطح کیفیت شواهد برای اکثر پیامدها بسیار پائین و در بهترین حالت برای چهار پیامد در سطح متوسط قرار داشت. بیشتر کارآزمایی‌ها دارای خطر نامشخص سوگیری در شش حوزه بودند و ناهمگونی بین مطالعات قابل‌توجه بود.

استفاده از اولتراسوند دو-بعدی نرخ کلی عوارض را در مجموع تا 71% (14 کارآزمایی، 2406 شرکت‌کننده، خطر نسبی (RR):0.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.17 تا 0.52؛ P value < 0.0001؛ I² = 57%) و تعداد شرکت‌کنندگان با پونکسیون شریانی غیر-عمدی را تا 72% (22 کارآزمایی، 4388 شرکت‌کننده، RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.44؛ P value < 0.00001؛ I² = 35%) کاهش داد. نرخ کلی موفقیت در همه گروه‌ها به طور متوسط در مجموع 12% افزایش یافت (23 کارآزمایی، 4340 شرکت‌کننده، RR: 1.12؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.17؛ P value < 0.00001؛ I² = 85%)، و مزیت مشابهی در همه زیر-گروه‌ها مشاهده شد. تعداد تلاش‌های مورد نیاز برای کانولاسیون موفق به‌طور کلی (16 کارآزمایی، 3302 شرکت‌کننده، تفاوت میانگین (MD): 1.19- تلاش؛ 95% CI؛ 1.45- تا 0.92-؛ P value < 0.00001؛ I² = 96%) و در همه زیر-گروه‌ها کاهش یافت. استفاده از اولتراسوند دو-بعدی شانس موفقیت را در اولین تلاش تا 57% افزایش (18 کارآزمایی، 2681 شرکت‌کننده، RR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.36 تا 1.82؛ P value < 0.00001؛ I² = 82%) و شانس تشکیل هماتوم را کاهش داد (کاهش کلی 73%؛ 13 کارآزمایی، 3233 شرکت‌کننده، RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.55؛ مقدار P برابر با 0.0004؛ I² = 54%). استفاده از اولتراسوند دو-بعدی زمان لازم برای انجام کانولاسیون موفق را به میزان 30.52 ثانیه کاهش داد (MD: -30.52 ثانیه؛ 95% CI؛ 55.21- تا 5.82-؛ مقدار P برابر با 0.02؛ I² = 97%). داده‌های بیشتری برای پشتیبانی از استفاده از اولتراسوند حین جایگذاری کاتتر مرکزی، نه صرفا پیش از آن، در دسترس است.

استفاده از اولتراسوند داپلر شانس موفقیت را در اولین تلاش تا 58% افزایش داد (چهار کارآزمایی، 199 شرکت‌کننده، RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.43؛ مقدار P برابر با 0.04؛ I² = 57%). هنگام استفاده از اولتراسوند داپلر، هیچ شواهدی تفاوتی را در موارد زیر نشان نداد: تعداد کل عوارض/عوارض جانبی حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی (سه کارآزمایی، 93 شرکت‌کننده، RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.71؛ مقدار P برابر با 0.28)، نرخ کلی موفقیت (هفت کارآزمایی، 289 شرکت‌کننده، RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.25؛ مقدار P برابر با 0.20)، تعداد کل تلاش‌ها تا موفقیت (دو کارآزمایی، 69 شرکت‌کننده، MD: -0.63؛ 95% CI؛ 1.92- تا 0.66؛ مقدار P برابر با 0.34)، تعداد کلی شرکت‌کنندگان با پونکسیون شریانی (شش کارآزمایی، 213 شرکت‌کننده؛ RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.73؛ مقدار P برابر با 0.35) و زمان لازم برای انجام کانولاسیون موفقیت‌آمیز (پنج کارآزمایی، 214 شرکت‌کننده، هر کدام از تعریف متفاوتی برای این پیامد استفاده می‌کنند؛ MD؛ 62.04 ثانیه؛ 95% CI؛ 13.47- تا 137.55؛ مقدار P برابر با 0.11). انجام آنالیز برای سایر پیامدها امکان‌پذیر نبود زیرا آنها فقط در یک کارآزمایی گزارش شدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری