سوال مطالعه مروری
ما توانایی داروهای شیمی‌درمانی (داروهای مورد استفاده برای درمان سرطان) را در کاهش اندازه تومور و بهبود بقای افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال که به درمان قبلی پاسخ نداده‌اند، مرور کردیم. هم‌چنین به عوارض جانبی ناشی از رژیم‌های دارویی مختلف نگاه کردیم.
پیشینه
افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال (سرطانی که به مکان‌هایی غیر از کولون گسترش یافته است) و افرادی که بیماری‌شان علیرغم دریافت شیمی‌درمانی قبلی (درمان خط اول) پیشرفت کرده و کسانی که می‌توانند با هدف بهبود پیامد (پیش‌آگهی) ضعیف درمان ثانویه (درمان خط دوم) دریافت کنند. رژیم‌های درمانی سیستمیک با هم مقایسه شدند (تزریق داخل وریدی (از طریق یک ورید)).
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2016 به‌روز است. در این مرور به‌روز شده، 34 کارآزمایی بالینی را شناسایی کردیم که درمان خط دوم را با عدم استفاده از شیمی‌درمانی (بهترین مراقبت‌های حمایتی) یا درمان خط دوم جایگزین مقایسه کرده بودند، بنابراین به بررسی موضوع عملکرد درمان خط دوم در افراد مبتلا به سرطان متاستاتیک کولورکتال پرداخته بودند.
نتایج اصلی
شواهد موجود به نظر می‌رسید از استفاده از درمان خط دوم حمایت می‌کنند، زیرا انتظارات بقا را در مقایسه با بهترین مراقبت‌های حمایتی بهبود می‌بخشد، اگر چه این تنها در یک کارآزمایی کوچک گزارش شده و نتایج باید در پژوهش‌های بیش‌تر مورد تایید قرار گیرند. علاوه بر این، دریافتیم که رژیم‌های شیمی‌درمانی مدرن در افراد سالمند در مقایسه با رژیم‌های دارویی قدیمی‌تر که حاوی دارویی به نام 5-fluorouracil بودند، موثرتر بودند، شیمی‌درمانی ترکیبی موثرتر از شیمی‌درمانی تک‌عاملی بود و عوامل هدفمند (به اصطلاح «داروهای هوشمند» که به سلول‌های سرطانی حمله می‌کردند و آسیب کمی به سلول‌های عادی وارد می‌شود) اثربخشی شیمی‌درمانی معمولی را افزایش داد. به طور کلی، سمیّت با افزایش اثربخشی افزایش یافت.
کیفیت شواهد
نتیجه‌گیری‌های اصلی این مرور بر اساس شواهد با کیفیت متوسط تا بالا بود. هنگامی که کیفیت شواهد پائین یا متوسط بود، به طور کلی ناشی از ناهمگونی نتایج اصلی (یعنی نتیجه برای بقای بدون پیشرفت بیماری (زمان از شروع درمان خط دوم تا پیشرفت سرطان) عدم تایید بقای کلی (زمان شروع درمان دوم به مرگ‌ومیر به هر علتی) و تعداد کم شرکت‌کنندگان وارد شده در تجزیهوتحلیل بود. با این وجود، باید توجه داشت که بقای بدون پیشرفت در حال حاضر به عنوان یک جایگزین قابل اطمینان از بقای کلی (که شامل همه مرگ‌ومیرها است، نه فقط مربوط به سرطان و نیاز به پیگیری طولانی‌تر برای تخمین دقیق دارد) در شرایط خط دوم درمان برای سرطان متاستاتیک کولورکتال در نظر گرفته می‌شود. اکثر کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی را گزارش نمی‌دادند، که از رسیدن به توجیه توازن بین مزایای به دست آمده از درمان سیستمیک خط دوم و سمیّت مرتبط با درمان پیشگیری کرد.
درمان سیستمیک مزایای بقا را برای افراد مبتلا به CRC متاستاز فراهم می‌کند که به درمان خط اول واکنش نشان نمی‌دهند، به ویژه هنگامی که عوامل هدفمند با داروهای شیمی‌درمانی متداول ترکیب می‌شوند. پژوهش‌های بیش‌تری برای تعریف رژیم مطلوب و شناسایی افرادی که بیش‌ترین مزیت را از هر درمان می‌برند، مورد نیاز است.
مدیریت درمانی افراد مبتلا به سرطان کولورکتال (colorectal cancer; CRC) متاستاتیک که به درمان خط اول پاسخ نمی‌دهند، چالش بزرگی است.
تعیین اثربخشی و سمیّت درمان خط دوم سیستمیک در افراد مبتلا به CRC متاستاتیک.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ (کتابخانه کاکرین 2016، شماره 4)؛ Ovid MEDLINE (از 1950 تا می 2016)؛ استنادات نمایه نشده در حال انجام Ovid MEDLINE و سایر استنادات نمایه نشده (از 1946 تا می 2016) و Ovid Embase (از 1974 تا می 2016)، را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی یا تاریخ انتشار قائل نشدیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای ارزیابی اثربخشی (بقا، پاسخ تومور) و سمیّت (بروز عوارض شدید جانبی (SAEها)) مربوط به درمان سیستمیک خط دوم (درمان تکی یا ترکیبی با هر داروی ضد-سرطان، در هر دوز و تعداد سیکل) در افراد مبتلا به CRC متاستاتیک که پیشرفت کرده، عود کرده یا به درمان خط اول سیستماتیک واکنش نشان نمی‌دهند.
نویسندگان یک تجزیهوتحلیل توصیفی از هر کدام از RCTهای وارد شده از لحاظ نقاط پایانی اولیه (بقا) و ثانویه (پاسخ تومور، سمیّت) انجام دادند. با در نظر گرفتن انواع رژیم‌های دارویی تست شده در کارآزمایی‌های وارد شده، می‌توانیم متاآنالیز را با توجه به کلاس‌های (به جای تکی) رژیم‌های ضد-سرطان انجام دهیم؛ برای این منظور، ما مدل اثرات تصادفی را برای تجمیع داده‌ها مورد استفاده قرار دادیم. از نسبت‌های خطر (HRs) و خطرات نسبی (RRs) برای توصیف قدرت ارتباط برای بقا (بقای کلی (OS) و بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS)) و داده‌های دو-حالتی (نرخ پاسخ کلی (ORR) و نرخ SAE)، به ترتیب، با 95% فواصل اطمینان (CI) استفاده کردیم.
سی‌وچهار RCT (با حضور 13,787 شرکت‌کننده) معیار واجد شرایط بودن برای ورود را داشتند. شواهد موجود ما را قادر به پاسخگویی به مسائل بالینی متعدد در مورد تاثیرات بقا از درمان خط دوم سیستمیک در افراد مبتلا به CRC متاستاتیک کرد.
1. شیمی‌درمانی (ایرینوتکان (irinotecan)) اثربخش‌تر از بهترین مراقبت حمایتی بود (HR برای OS: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.80؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ 2) شیمی‌درمانی مدرن (FOLFOX؛ (5-fluorouracil به همراه لئوکوورین (leucovorin) به همراه اگزالی‌پلاتین (oxaliplatin))؛ ایرینوتکان)، از شیمی‌درمانی‌های قدیمی‌تر (5-fluorouracil) اثربخش‌تر هستند (HR برای PFS: 0.59؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.73؛ 2 RCT؛ شواهد با کیفیت بالا) (HR برای OS: 0.69؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.94؛ 1 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)، 3) ترکیب‌های با پایه ایرینوتکان از ایرینوتکان به تنهایی اثربخش‌تر است (HR برای PFS: 0.68؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.76؛ 6 RCT؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ 4) عوامل هدفمند اثربخشی شیمی‌درمانی مرسوم را زمانی که با هم تجویز شدند (HR برای OS: 0.84؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.91؛ 6 RCT؛ شواهد با کیفیت بالا) و زمانی که بواسیزوماب (bevacizumab) به تنهایی استفاده شد (HR برای PFS: 0.67؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.75؛ 4 RCT؛ شواهد با کیفیت بالا) ارتقا داد.
با توجه به نقاط پایانی ثانویه، نرخ پاسخ تومور به طور کلی با نتایج بقا هم‌راستا بود؛ علاوه بر این، اثربخشی ضد-سرطانی بالاتر به طور کلی با سمیّت مرتبط با درمان بیش‌تری همراه بود، به جز موارد مهم رژیم حاوی بواسیزوماب، جایی که افزودن عامل هدفمند به شیمی‌درمانی باعث افزایش قابل توجه نرخ SAE نشد. در نهایت، دریافتیم که فلوروپیریمیدین (fluoropyrimidine) خوراکی (به جای تزریق داخل وریدی)، نرخ بروز عوارض جانبی (بدون اثربخشی) را در افراد دریافت کننده رژیم‌های مبتنی بر اگزالی‌پلاتین کاهش می‌دهد.
ما نمی‌توانستیم در مورد سایر جنبه‌های مورد شک در زمینه انکولوژی، مانند رتبه‌بندی درمان‌ها (همه مقایسه‌های احتمالی تست نشده و بسیاری مقایسه‌ها بر اساس مطالعات تکی با حضور تعداد اندکی از شرکت‌کنندگان بودند) و کیفیت زندگی (عملا داده‌ای موجود نیست) نتیجه‌گیری کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.