سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر بریس را بر اختلالات ریوی (بیماری‌های ریوی)، ناتوانی، کمردرد، کیفیت زندگی و مسائل روان‌شناختی، و زیبایی در نوجوانان مبتلا به اسکولیوز ایدیوپاتیک (idiopathic scoliosis) مرور کردیم. هفت مطالعه را پیدا کردیم. کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کوهورت کنترل‌شده (CCT) آینده‌نگر را بررسی کردیم.
پیشینه
اسکولیوز وضعیتی است که در آن ستون فقرات به صورت سه بعدی خمیده می‌شود (از پشت به نظر می‌رسد که ستون فقرات به شکل «s» است و بالاتنه تغییر شکل داده است). این عارضه اغلب ایدیوپاتیک است، به این معنی که علت آن ناشناخته است. شایع‌ترین نوع اسکولیوز معمولا حدود 10 سالگی یا بیشتر کشف شده، و به عنوان منحنی با اندازه‌گیری حداقل 10 درجه تعریف می‌شود (زاویه کاب (Cobb) نامیده می‌شود، اندازه‌گیری با اشعه ایکس). به دلیل علت ناشناخته و سن تشخیص، آن را اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانان (adolescent idiopathic scoliosis; AIS) می‌نامند.
در حالی که این وضعیت معمولا هیچ نشانه‌ای وجود ندارد، ظاهر AIS اغلب تاثیر منفی بر نوجوانان دارد. افزایش انحنای ستون فقرات می‌تواند خطراتی را برای سلامت در دوران بزرگسالی و در افراد مسن ایجاد کند. بریس‌ها یکی از مداخلاتی هستند که ممکن است پیشرفت بیشتر منحنی را متوقف کنند. آنها معمولا باید به صورت تمام وقت پوشیده شوند و درمان تا پایان دوره رشد به طول می‌انجامد (اغلب از حداقل دو تا چهار/پنج سال). با این حال، استفاده از بریس برای این شرایط هنوز محل بحث و اختلاف‌نظر است و سوالاتی در مورد میزان موثر بودن آن همچنان باقی می‌ماند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل هفت مطالعه با مجموع 662 نوجوان از هر دو جنسیت بود. AIS از منحنی 15 درجه تا بیش از 45 درجه در نظر گرفته شد. بریس‌های الاستیکی، سفت (پلی‌اتیلن) و بسیار سفت (پلی‌کربنات) مورد مطالعه قرار گرفتند. شواهد تا اکتبر 2013 به‌روز است. منابع حمایت مالی یا گزارش نشدند یا از طرف سازمان‌های دولتی یا علمی خارجی بودند.
نتایج کلیدی
هیچ نتیجه‌ای را در مورد اختلالات ریوی و ناتوانی پیدا نکردیم. کیفیت زندگی در طول درمان با بریس تحت تاثیر قرار نگرفت (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ کیفیت زندگی، کمردرد و مسائل روان‌شناختی و زیبایی در طولانی‌مدت تغییری نکردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از بریس سفت در منحنی‌های 20 تا 40 درجه (شواهد با کیفیت پائین)، بریس الاستیکی در منحنی‌های 15 تا 30 درجه (شواهد با کیفیت پائین)، و بریس بسیار سفت در منحنی‌های با درجه بالای 45 درجه (شواهد با کیفیت بسیار پائین) موثر به نظر می‌رسند؛ بریس سفت موفق‌تر از بریس الاستیکی بود (شواهد با کیفیت پائین)، استفاده از سیستم پد کنترل فشار نیز نتایج را افزایش نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ موردی از آسیب گزارش نشد.
پیامدهای اولیه مانند اختلالات ریوی، ناتوانی، کمردرد، مسائل روان‌شناختی و زیبایی و کیفیت زندگی باید در آینده بهتر ارزیابی شوند. عوارض جانبی، همچنین مفید بودن تمرینات و دیگر درمان‌های کمکی برای بریس نیز باید مورد مطالعه قرار گیرند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد متوسط تا بسیار پائین بودند. دلیل تنزل رتبه، شواهد حاصل از چند کارآزمایی تصادفیسازی شده با شرکت‌کنندگان کم بود و اینکه بسیاری از آنها در دوره پیگیری یا از مطالعات کنترل‌شده مشاهده‌ای آینده‌نگر از دست رفتند. موضوعی که در زمینه AIS وجود دارد، نرخ بالای شکست RCTها است، زیرا والدین می‌خواهند همراه با پزشکان درمان ترجیحی را برای فرزندان خود انتخاب کنند. بنابراین، دستیابی به شواهد با کیفیت بالا در این زمینه چالش‌برانگیز است.
به دلیل وجود تفاوت‌های بالینی مهم بین مطالعات، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه نشان دادند که استفاده از بریس، QoL را در طول درمان (کیفیت پائین) و QoL، کمردرد و مسائل روان‌شناختی و زیبایی را در طولانی‌مدت (16 سال) (کیفیت بسیار پائین) تغییر نداد. همه مقالات گنجانده‌شده در مرور به‌طور هم‌سو و سازگار نشان دادند که بریس از پیشرفت منحنی پیشگیری می‌کند (پیامد ثانویه). با این حال، به دلیل قوی نبودن شواهد (از کیفیت پائین تا بسیار پائین)، انجام پژوهش بیشتر به احتمال زیاد اعتماد ما را به تخمین تاثیر مداخله تحت تاثیر می‌گذارد. نرخ بالای شکست در RCTها نشان‌دهنده مشکلات بزرگ در اجرای RCT در شرایطی است که والدین، روند تصادفیسازی فرزندانشان را نمی‌پذیرند. این چالش ممکن است از افزایش کیفیت شواهد در طول زمان پیشگیری کند. طراحی‌های دیگر باید اجرا شده و در مرورهای آتی گنجانده شوند، از جمله کارآزمایی‌های «مبتنی بر تخصص»، مطالعات کوهورت کنترل‌شده آینده‌نگر، مطالعات آینده‌نگر انجام‌شده بر اساس معیارهای از پیش تعریف‌شده مانند معیارهای انجمن پژوهش‌های اسکولیوز (Scoliosis Research Society; SRS) و انجمن بین‌المللی ارتوپدی اسکولیوز و درمان بازتوانی (Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment; SOSORT). مطالعات آتی می‌بایست تمرکز خود را بر پیامدهای شرکت‌کننده، عوارض جانبی، روش‌های افزایش انطباق با مداخله، و سودمندی تمرین‌های خاص فیزیوتراپی اسکولیوز را که به بریس اضافه می‌شوند، افزایش دهند.
اسکولیوز ایدیوپاتیک (idiopathic scoliosis) یک تغییر شکل سه بعدی در ستون فقرات است. شایع‌ترین شکل آن در نوجوانی تشخیص داده می‌شود. در حالی که اسکولیوز ایدیوپاتیک نوجوانان (adolescent idiopathic scoliosis; AIS) می‌تواند در طول دوره رشد پیشرفت کرده و باعث تغییر شکل سطحی شود، معمولا نشانه‌دار نیست. با این حال، در بزرگسالی، اگر انحنای قسمت انتهایی ستون فقرات از یک حد آستانه (threshold) بحرانی خاص فراتر رود، خطر مشکلات سلامت و پیشرفت منحنی افزایش می‌یابد.
ارزیابی کارآمدی استفاده از بریس برای نوجوانان مبتلا به AIS در برابر عدم درمان یا درمان‌های دیگر، بر کیفیت زندگی، ناتوانی، اختلالات ریوی، پیشرفت منحنی، و مسائل روان‌شناختی و زیبایی.
تا فوریه 2015 برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی مرتبط در CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE، پنج بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی به جست‌وجو پرداختیم. همچنین فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کرده و یک جست‌وجوی دستی گسترده در منابع علمی خاکستری انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کوهورت (هم‌گروهی) کنترل‌شده آینده‌نگر که استفاده از بریس‌ها را با عدم درمان، دیگر درمان‌ها، جراحی و انواع مختلف بریس‌ها برای معالجه نوجوانان مبتلا به AIS مقایسه کردند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
هفت مطالعه (662 شرکت‌کننده) را در این مرور گنجاندیم. پنج مورد به عنوان RCT و دو مورد به عنوان کارآزمایی‌های کنترل‌شده آینده‌نگر برنامه‌ریزی شدند. یک RCT به‌طور کامل شکست خورد، دیگری به عنوان یک مطالعه مشاهده‌ای ادامه یافت، و نتایج شرکت‌کنندگانی را که تصادفیسازی شده بودند، گزارش کرد.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک RCT کوچک (111 شرکت‌کننده) وجود داشت که نشان داد کیفیت زندگی (quality of life; QoL) در طول درمان تفاوت قابل توجهی میان استفاده از بریس سفت و نظارت بر بیمار نداشت (تفاوت میانگین (MD): 2.10-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 7.69- تا 3.49). شواهدی با کیفیت بسیار پائین از زیرگروهی متشکل از 77 نوجوان از یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر نشان داد تفاوت قابل توجهی میان استفاده از بریس سفت و نظارت بر بیمار از نظر QoL، کمردرد، مسائل روان‌شناختی، و زیبایی، در طولانی‌مدت (16 سال) وجود نداشت.
نتایج پیامدهای ثانویه نشان دادند که شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد مبنی بر اینکه استفاده از بریس سفت در مقایسه با نظارت بر بیمار نرخ موفقیت را در منحنی‌های 20 تا 40 درجه در مدت دو سال پیگیری به میزان قابل توجهی افزایش داد (یک RCT؛ 116 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 1.79؛ 95% CI؛ 1.29 تا 2.50). شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که بریس الاستیکی نرخ موفقیت را در منحنی‌های 15 تا 30 درجه در مدت سه سال پیگیری افزایش داد (یک RCT؛ 47 شرکت‌کننده؛ RR: 1.88؛ 95% CI؛ 1.11 تا 3.20).
شواهدی با کیفیت بسیار پائین از دو مطالعه کوهورت آینده‌نگر با یک گروه کنترل نشان می‌دهد که استفاده از بریس سفت، نرخ موفقیت را (در منحنی‌هایی تا 50 درجه یا بالاتر تکامل نمی‌یابند) در مدت دو سال پیگیری (یک مطالعه، 242 شرکت‌کننده؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.89) و در سه سال پیگیری (یک مطالعه، 240 شرکت‌کننده؛ RR: 1.75؛ 95% CI؛ 1.42 تا 2.16) افزایش می‌دهد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر (57 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که استفاده از بریس بسیار سفت، نرخ موفقیت (عدم پیشرفت تا 5 درجه یا بیشتر، فیوژن (fusion) یا لیست انتظار برای فیوژن) را در نوجوانان با منحنی‌های درجه بالا (بالای 45 درجه) افزایش می‌دهد (یک مطالعه، 57 نوجوان؛ RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.04 تا 3.07 در آنالیز قصد درمان (intention-to-treat; ITT)).
شواهدی با کیفیت پائین از یک RCT وجود داشت مبنی بر اینکه یک بریس سفت در مهار پیشرفت منحنی، زمانی که در درجه کاب (Cobb) در منحنی‌های درجه پائین (20 تا 30 درجه) اندازه‌گیری شد، موفق‌تر از بریس الاستیکی بود، بدون تفاوت قابل توجه میان دو گروه از نظر درک ذهنی از مشکلات روزانه مرتبط با پوشیدن بریس (43 دختر؛ خطر موفقیت در چهار سال پیگیری: RR: 1.40؛ 1.03 تا 1.89). در نهایت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین از یک RCT (با 12 شرکت‌کننده) نشان داد که استفاده از یک بریس سفت با سیستم پد کنترل فشار در کاهش خطر پیشرفت بهتر از یک بریس استاندارد نیست.
فقط یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر (236 شرکت‌کننده) عوارض جانبی را ارزیابی کرد: درصدی از نوجوانان با هر گونه عارضه جانبی (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.67) و درصدی از نوجوانان که کمردرد، شایع‌ترین عارضه جانبی، را گزارش کردند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.10)، میان گروه‌ها متفاوت نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.