پیشینه
کبد عضو مهمی از بدن است و وظایف مختلفی را از جمله تولید انرژی از غذا؛ تولید مواد لازم برای انعقاد، پردازش، و دفع داروها و مواد زائد در خون؛ و فیلتر کردن باکتری‌های مضری که از طریق روده وارد بدن می‌شوند، بر عهده دارد. سوء مصرف الکل و عفونت‌های ویروسی معمولا به‌صورت موذیانه می‌توانند به کبد آسیب برسانند. گاهی اوقات، آسیب کبدی می‌تواند آنقدر شدید باشد که کبد قادر به انجام عملکردهای طبیعی نبوده، و در نتیجه نارسایی کبدی ایجاد شود. پیوند کبد در درمان نارسایی کبد موثر است. با این حال، پیوند کبد یک پروسیجر ماژور جراحی است و بخش قابل توجهی از افراد به دلیل مصرف داروهایی که برای سرکوب واکنش بدن گیرنده در پاسخ بدن به بافت پیوندی کبد (رژیم‌های سرکوب‌کننده سیستم ایمنی) تجویز می‌شوند، دچار عوارض عفونی و عوارض ناشی از زخم می‌شوند. مداخلات مختلفی برای پیشگیری از عوارض عفونی باکتریایی و عوارض ناشی از زخم انجام شده‌اند؛ با این حال، اثربخشی آنها نامشخص است. برای تعیین مزایا و آسیب‌های مداخلات مختلف در پیشگیری از عوارض عفونی باکتریایی و عوارض ناشی از زخم در پیوند کبد، یک مرور دقیق را در متون علمی پزشکی (تا فوریه 2013) انجام دادیم. فقط به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بودیم. اگر این کارآزمایی‌ها به درستی انجام شوند، بهترین شواهد را ارائه می‌دهند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده و اطلاعات را از آنها به دست آوردند تا خطا را به حداقل برسانند.
ویژگی‌‌های مطالعه
هفت کارآزمایی را برای گنجاندن شناسایی کردیم، که شامل 614 نفر بودند. چهار کارآزمایی، ضدعفونی کردن انتخابی روده (استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک‌ها برای پاکسازی باکتری‌های روده) را در برابر دارونما (placebo) (مداخله غیرفعال) یا عدم درمان مقایسه کردند. در یک کارآزمایی، افراد به‌طور تصادفی به ضدعفونی کردن انتخابی روده، لاکتوباسیلوس (lactobacillus) فعال همراه با فیبرها (پروبیوتیک همراه با پره‌بیوتیک)، یا لاکتوباسیلوس غیرفعال همراه با فیبرها (پره‌بیوتیک) اختصاص داده شدند. در یک کارآزمایی، پروبیوتیک همراه با پره‌بیوتیک با پره‌بیوتیک مقایسه شد. در کارآزمایی دیگر، دوزهای مختلف فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت ((granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF)؛ ماده تحریک‌کننده پاسخ ایمنی) و دارونما مقایسه شدند. بیشتر کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالانی بودند که تحت پیوند انتخابی کبد قرار گرفتند. پنج مقایسه وجود داشتند: ضدعفونی کردن انتخابی روده در برابر کنترل غیرفعال؛ ضدعفونی کردن انتخابی روده در برابر پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها؛ ضدعفونی کردن انتخابی روده در برابر پره‌بیوتیک‌ها؛ پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها در برابر پره‌بیوتیک‌ها؛ و G-CSF در برابر کنترل. هیچ کارآزمایی‌ای برای مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های مختلف در پیشگیری از بروز عوارض عفونی باکتریایی و عوارض ناشی از زخم در افراد تحت پیوند کبد وجود نداشت.
نتایج کلیدی
میان گروه‌های مداخله و کنترل در هیچ یک از پنج گروه مقایسه، تفاوت قابل توجهی در نسبتی از افراد که فوت شدند یا نیاز به پیوند مجدد داشتند، وجود نداشت. در هیچ یک از مقایسه‌ها، تفاوت قابل توجهی در رد پیوند، بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، یا در بیمارستان میان گروه‌های مداخله و کنترل وجود نداشت. به‌طور کلی، 193/611 شرکت‌کننده (31.6%) دچار عوارض عفونی شدند. نسبتی از افراد که دچار عوارض عفونی شدند و تعداد اپیزودهای عوارض عفونی در گروه ضدعفونی انتخابی روده به‌طور قابل توجهی بیشتر از گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها بود. در هیچ یک از مقایسه‌های دیگر، تفاوت قابل توجهی میان نسبتی از افراد که دچار عفونت شدند و تعداد اپیزودهای عوارض عفونی میان گروه‌ها وجود نداشت. کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی گروه‌ها در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشد. شواهد بارزی مبنی بر مزیت هر یک از مداخلات وجود ندارد. ضدعفونی کردن انتخابی روده حتی ممکن است خطر بروز عفونت را در مقایسه با استفاده از پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها افزایش دهد.
کیفیت شواهد
بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای خطاهای سیستماتیک (به دلیل روشی که کارآزمایی انجام شد، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود داشت) و خطاهای تصادفی (random errors) (به دلیل بازی شانس، احتمال رسیدن به نتیجه‌گیری‌های اشتباه وجود داشت) قرار داشتند. سطح کیفیت کلی شواهد، بسیار پائین است.
پژوهش‌های آتی
انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر با طراحی خوب روی افرادی که تحت پیوند کبد قرار می‌گیرند، ضروری است. چنین کارآزمایی‌هایی باید شامل پیامدهای بیمار-محور مانند مورتالیتی یا مرگ‌ومیر، شکست پیوند، کیفیت زندگی، طول مدت بستری در بیمارستان و عوارض جانبی جدی مرتبط با درمان باشند.
در حال حاضر، شواهد بارزی مبنی بر وجود مداخله‌ای با مزایای قابل توجه در کاهش عفونت‌های باکتریایی و عوارض ناشی از زخم در پیوند کبد وجود ندارد. ضدعفونی کردن انتخابی روده در مقایسه با استفاده از پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها حتی ممکن است نرخ بروز عفونت‌ها را افزایش دهد. فواصل اطمینان گسترده بوده و انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتری با خطر پائین سوگیری ضروری است.
بروز سپسیس باکتریایی و عوارض ناشی از زخم پس از انجام پیوند کبد، باعث افزایش مورتالیتی، موربیدیتی یا بستری شدن در بیمارستان و احتمالا افزایش هزینه‌های کلی پیوند می‌شوند. تمام بیماران تحت پیوند کبد، آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی دریافت می‌کنند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور سیستماتیک کاکرین در سال 2008 در مورد همین موضوع است که در آن هفت کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های روش‌های مختلف با هدف پیشگیری از بروز سپسیس باکتریایی و عوارض ناشی از زخم در افراد تحت پیوند کبد.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE، و Science Citation Index Expanded را تا فوریه 2013 جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را، بدون در نظر گرفتن زبان نگارش یا وضعیت انتشار، وارد کردیم. مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده و دیگر مطالعات مشاهده‌ای را که به ارزیابی مزایا پرداختند، اما آسیب‌ها را بررسی نکردند، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را گردآوری کردند. خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CI) با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) بر اساس تجزیهوتحلیل موارد در دسترس محاسبه کردیم.
فقط هفت کارآزمایی را برای گنجاندن شناسایی کردیم، که شامل 614 شرکت‌کننده بودند. فقط یک کارآزمایی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود. پنج مقایسه در هفت کارآزمایی وجود داشتند: ضدعفونی کردن انتخابی روده در برابر کنترل غیرفعال؛ ضدعفونی کردن انتخابی روده در برابر پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها؛ ضدعفونی کردن انتخابی روده در برابر پره‌بیوتیک‌ها؛ پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها در برابر پره‌بیوتیک‌ها؛ و فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت (granulocyte-colony stimulating factor; G-CSF) در برابر کنترل. چهار کارآزمایی ضدعفونی کردن انتخابی روده را در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند. در یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به ضدعفونی کردن انتخابی روده، دریافت لاکتوباسیلوس (lactobacillus) فعال همراه با فیبرها (پروبیوتیک همراه با پره‌بیوتیک)، یا لاکتوباسیلوس غیرفعال همراه با فیبرها (پره‌بیوتیک) اختصاص داده شدند. در یک کارآزمایی، لاکتوباسیلوس فعال همراه با فیبرها (پروبیوتیک با پره‌بیوتیک) با لاکتوباسیلوس غیرفعال همراه با فیبرها (پره‌بیوتیک) مقایسه شد. در کارآزمایی باقی‌مانده، دوزهای مختلف G-CSF و دارونما مقایسه شدند. هیچ کارآزمایی‌ای برای مقایسه رژیم‌های مختلف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیکی در افرادی که تحت پیوند کبد قرار گرفتند، وجود نداشت. بیشتر کارآزمایی‌ها شامل بزرگسالانی بودند که تحت پیوند انتخابی کبد قرار گرفتند. میان گروه‌های مداخله و کنترل در هیچ یک از پنج گروه مقایسه، تفاوت قابل توجهی در نسبتی از افراد که فوت کردند یا نیاز به پیوند مجدد داشتند، وجود نداشت.
مورتالیتی
هیچ تفاوتی میان 190 شرکت‌کننده دیده نشد (سه کارآزمایی)؛ 5/87 (نسبت تعدیل‌شده: %6.2) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 7/103 (6.8%) در گروه کنترل غیرفعال؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.31 تا 2.72؛ 63 شرکت‌کننده (یک کارآزمایی)؛ 0/32 (0%) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 0/31 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها؛ RR - قابل تخمین نیست؛ 64 شرکت‌کننده (یک کارآزمایی)؛ 0/32 (0%) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 0/32 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها؛ RR - قابل تخمین نیست؛ 129 شرکت‌کننده (دو کارآزمایی)؛ 0/64 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها در برابر 0/65 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها؛ RR - قابل تخمین نیست؛ و 194 شرکت‌کننده (یک کارآزمایی)؛ 22/124 (17.7%) در گروه G-CSF در برابر 10/70 (14.3%) در گروه دارونما؛ RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.62 تا 2.47).
پیوند مجدد
هیچ تفاوتی میان 132 شرکت‌کننده گزارش نشد (دو کارآزمایی)؛ 4/58 (نسبت تعدیل‌شده: %6.9) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 6/74 (8.1%) در گروه کنترل غیرفعال؛ RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.26 تا 2.85)؛ 63 شرکت‌کننده (یک کارآزمایی)؛ 1/32 (3.1%) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 0/31 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها؛ RR: 2.91 (0.12 تا 68.81)؛ 64 شرکت‌کننده (یک کارآزمایی)؛ 1/32 (3.1%) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 0/32 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها؛ RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 71.00؛ 129 شرکت‌کننده (دو کارآزمایی)؛ 0/64 (0%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها در برابر 1/65 (1.5%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.9؛ 194 شرکت‌کننده (یک کارآزمایی)؛ 10/124 (7.1%) در گروه G-CSF در برابر 5/70 (7.1%) در گروه دارونما؛ RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.4 تا 3.17).
در هیچ یک از مقایسه‌ها، تفاوت قابل توجهی در رد پیوند، بستری شدن در بخش مراقبت‌های ویژه، یا در بیمارستان میان گروه‌های مداخله و کنترل وجود نداشت. به‌طور کلی، 193/611 شرکت‌کننده (31.6%) دچار عوارض عفونی شدند. نسبت افرادی که دچار عوارض عفونی شده و تعداد اپیزودهای عوارض عفونی در گروه ضدعفونی انتخابی روده نسبت به گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها به میزان قابل توجهی بیشتر بود (1 مطالعه؛ 63 شرکت‌کننده؛ 15/32 (46.9%) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 4/31 (12.9%) در گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها؛ RR: 3.63؛ 95% CI؛ 1.36 تا 9.74 و 23/32 شرکت‌کننده (0.72 عارضه عفونی به ازای هر شرکت‌کننده) در گروه ضدعفونی انتخابی روده در برابر 4/31 شرکت‌کننده (0.13 عارضه عفونی به ازای هر شرکت‌کننده) در گروه پره‌بیوتیک‌ها همراه با پروبیوتیک‌ها؛ نسبت نرخ (rate ratio): 5.58؛ 95% CI؛ 1.94 تا 16.09). در هیچ یک از مقایسه‌های دیگر، تفاوت قابل توجهی میان نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار عفونت شدند و تعداد اپیزودهای عفونت میان گروه مداخله و گروه کنترل وجود نداشت.
هیچ کارآزمایی‌ای کیفیت زندگی و عوارض جانبی جدی کلی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.