آیا مصرف مفلوکوئین می‌تواند از ابتلا به مالاریا حین سفر به مناطقی که بیماری به صورت گسترده وجود دارد، پیشگیری کند؟

کارآزمایی‌هایی را خلاصه کردیم که اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف مفلوکوئین را در پیشگیری از ابتلا به مالاریا در مسافران مناطقی که این بیماری به صورت گسترده در آنجا وجود دارد، بررسی کردند. برای یافتن مطالعات مرتبط با این موضوع، تا 22 جون 2017 جست‌وجو کرده و 20 کارآزمایی تصادفی‌‌سازی شده را شامل 11,470 شرکت‌کننده، 35 مطالعه کوهورت (198,493 شرکت‌کننده) و چهار آنالیز بزرگ گذشته‌نگر را از پرونده‌های سلامت (800,652 شرکت‌کننده) وارد کردیم.

چه نگرانی‌هایی در مورد مصرف مفلوکوئین وجود دارد و جایگزین‌های آن چه هستند؟

مفلوکوئین اغلب برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا هنگام سفر به مناطقی که بیماری به صورت گسترده در آن‌جا وجود دارد، تجویز می‌شود. با این حال، بی‌خطری مصرف آن بحث‌برانگیز است، به‌ویژه هنگامی که برای پرسنل نظامی در شرایط استرس‌زا تجویز می‌شود، و گزارش‌هایی از افسردگی و خودکشی نیز وجود داشته باشد.

تنها داروهای جایگزین که معمولا استفاده می‌شوند، عبارتند از داکسی‌سیکلین (که می‌تواند باعث مشکلات پوستی و سوء‌هاضمه شود) و آتوواکوئون-پروگوانیل (atovaquone-proguanil) (که اغلب گران‌تر است).

آنچه این تحقیق به ما می‌گوید

به‌نظر می‌رسد مفلوکوئین داروی بسیار موثری برای کاهش خطر ابتلا به مالاریا باشد (شواهد با قطعیت پائین)، با این حال، شواهد از مسافران بین‌المللی کوتاه‌-مدت به‌دست نیامد.

مفلوکوئین نسبت به آتوواکوئون-پروگوانیل (شواهد با قطعیت پائین) یا داکسی‌سیکلین (شواهد با قطعیت بسیار پائین) عوارض جانبی جدی بیشتری را نشان نداده است.

افرادی که مفلوکوئین مصرف می‌کنند، بیشتر از افراد مصرف‌کننده آتوواکوئون-پروگوانیل احتمال دارد که مصرف دارو را به علت ابتلا به عوارض جانبی قطع کنند (شواهد با قطعیت بالا)، اما ممکن است با افرادی که داکسی‌سیکلین دریافت می‌کنند، به یک اندازه باشد (شواهد با قطعیت پائین).

افرادی که مفلوکوئین مصرف می‌کنند، ابتلای بیشتری را به رویاهای ناخوشایند، بی‌خوابی، اضطراب و افسردگی نسبت به افراد دریافت‌کننده آتوواکوئون-پروگوانیل (شواهد با اطمینان متوسط) یا داکسی‌سایکلین (شواهد با اطمینان بسیار پائین) در طول سفر گزارش می‌کنند. مصرف‌کنندگان داکسی‌سیکلین احتمالا بیشتر دچار دیس‌پپسی، حساسیت به نور، استفراغ، و عفونت قارچی واژینال می‌شوند (شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

خطر مطلق ابتلا به مالاریا در طول سفر کوتاه‌-مدت با توجه به هر سه عامل موثر ضد-مالاریا (مفلوکوئین، داکسی‌سیکلین و آتوواکوئون-پروگوانیل)، پائین به نظر می‌رسد.

انتخاب عامل ضد-مالاریا بستگی به این دارد که مسافران به صورت مجزا، اهمیت عوارض جانبی خاص، بار (burden) مصرف قرص، و هزینه‌ها را چگونه ارزیابی کنند. برخی از مسافران، مصرف مفلوکوئین را به صورت رژیم یک‌بار در هفته ترجیح می‌دهند، اما با توجه به افزایش فراوانی رویاهای غیر-طبیعی، اضطراب، بی‌خوابی، و خلق‌وخوی افسرده، باید در مصرف آن تعادل ایجاد شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مفلوکوئین (mefloquine) یکی از چهار داروی ضد-مالاریا است که مصرف آن اغلب برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا به مسافران مناطق اندمیک (بومی) مالاریا توصیه می‌شود. علی‌رغم اثربخشی زیاد آن، در مورد عوارض جانبی روان‌شناختی آن اختلاف نظر وجود دارد.

اهداف: 

خلاصه کردن اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز مفلوکوئین مورد استفاده برای پروفیلاکسی از ابتلا به مالاریا در مسافران.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ منتشر شده در کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library)؛ MEDLINE؛ Embase (OVID)؛ TOXLINE (https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/toxline.htm)؛ و LILACS را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ http://www.who.int/ictrp/en/)؛ و ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/ct2/home) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال پیشرفت، با استفاده از کلمات جست‌وجوی «مفلوکوئین»، «لاریام» (Lariam)، و «مالاریا» بررسی کردیم. تاریخ جست‌وجو 22 جون 2017 بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (برای اثربخشی و بی‌خطری) و مطالعات کوهورت غیر-تصادفی‌سازی‌شده (برای بی‌خطری) را وارد کردیم. تجویز پروفیلاکتیک مفلوکوئین را با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا یک عامل ضد-مالاریای توصیه شده جایگزین مقایسه کردیم. جمعیت مطالعه، تمام بزرگسالان و کودکان، از جمله زنان باردار بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کرده و داده‌ها را آنالیز کردند. پیامدهای دو-حالتی را با استفاده از خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) مقایسه کردیم. پیامدهای نامطلوب پیش‌بینی شده در جداول «خلاصه‌ای از یافته‌ها»، با بهترین برآورد موجود از فراوانی مطلق هر پیامد در مسافران بین‌المللی کوتاه‌-مدت، وارد شدند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 20 RCT (11,470 شرکت‌کننده) را وارد کردیم؛ 35 مطالعه کوهورت (198,493 شرکت‌کننده)؛ و چهار آنالیز بزرگ گذشته‌نگر از پرونده‌های سلامت (800,652 شرکت‌کننده). نه RCT به صراحت شرکت‌کنندگانی را با تاریخچه روان‌پزشکی کنار گذاشتند، و 25 مطالعه کوهورت، عوامل ضد-مالاریا را بر اساس تاریخچه پزشکی و اولویت شخصی انتخاب کردند. اکثرRCTها و مطالعات کوهورت، به جای تشخیص‌های رسمی پزشکی، داده‌های مربوط به نشانه‌های ارزیابی شده را توسط پزشک یا آنچه را که توسط خود بیمار گزارش شد، گردآوری کردند.

اثربخشی مفلوکوئین

از 12 کارآزمایی مربوط به مقایسه مفلوکوئین و دارونما، هیچ‌کدام در مسافران بین‌المللی کوتاه‌-مدت انجام نشدند، و اکثریت جمعیت درجاتی را از ایمنی نسبت به مالاریا داشتند. درصد افراد مبتلا به یک اپیزود از مالاریا در بازوی کنترل از 1% تا 82% (میانه (median): 22%) و در گروه مفلوکوئین از 0% تا 13% (میانه: 1%) متغیر بودند.

در چهار RCT که مستقیما مفلوکوئین، آتوواکوئون-پروگوانیل (atovaquone-proguanil) و داکسی‌سیکلین را در مسافران بین‌المللی غیر-ایمن و کوتاه‌-مدت مقایسه کردند، فقط یک مورد بالینی مالاریا رخ داد (4 کارآزمایی، 1822 شرکت‌کننده).

بی‌خطری (safety) مصرف مفلوکوئین در برابر آتوواکوئون-پروگوانیل

شرکت‌کنندگان تحت درمان با مفلوکوئین نسبت به آتوواکوئون-پروگوانیل، احتمال بیشتری داشت که مصرف داروهای خود را به علت بروز عوارض جانبی قطع کنند (RR: 2.86؛ 95% CI؛ 1.53 تا 5.31؛ 3 RCT؛ 1438 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). عوارض جانبی جدی اندکی با مفلوکوئین گزارش شد (15/2651 مسافر) که با آتوواکوئون-پروگوانیل هیچ موردی دیده نشد (940 مسافر).

یک RCT و شش مطالعه کوهورت، عوارض جانبی پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند. در یک RCT با مشارکت مسافران کوتاه‌-مدت، مصرف‌کنندگان مفلوکوئین بیشتر احتمال داشت که داشتن رویاهای غیر-طبیعی (RR: 2.04؛ 95% CI؛ 1.37 تا 04.3؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بی‌خوابی (RR: 4.42؛ 95% CI؛ 2.56 تا 7.64؛ شواهد با قطعیت متوسط)، اضطراب (RR: 6.12؛ 95% CI؛ 1.82 تا 20.66؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و خلق‌وخوی افسرده را در طول مسافرت (RR: 5.78؛ 95% CI؛ 1.71 تا 19.61؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش کنند. یافته‌های مطالعات کوهورت با حضور مسافران طولانی‌-مدت‌تر با این نتایج سازگار بودند، اما اکثر آن‌ها اندازه تاثیرگذاری بزرگ‌تری داشتند. مصرف‌کنندگان مفلوکوئین بیشتر احتمال داشت دچار تهوع (شواهد با قطعیت بالا) و سرگیجه (شواهد با قطعیت بالا) شوند.

براساس شواهد موجود، بهترین برآوردهای ما برای اندازه تاثیرگذاری مطلق مفلوکوئین در مقایسه با آتوواکوئون-پروگوانیل، 6% در مقابل 2% برای قطع مصرف دارو، 13% در مقابل 3% برای بی‌خوابی، 14% در مقابل 7% برای رویاهای غیر-طبیعی، 6% در مقابل 1% برای اضطراب، و 6% در مقابل 1% برای افسردگی بود.

بی‌خطری مصرف مفلوکوئین در مقابل داکسی‌سیکلین

تفاوتی در تعداد عوارض جانبی جدی با مفلوکوئین و داکسی‌سیکلین (شواهد با قطعیت پائین) یا در تعداد موارد قطع مصرف داروها به دلیل عوارض جانبی یافت نشد (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.41 تا 2.87؛ 4 RCT؛ 763 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

شش مطالعه کوهورت با حضور مسافران شغلی طولانی‌-مدت‌تر، عوارض جانبی پیش‌بینی شده ما را گزارش کردند؛ یک RCT در پرسنل نظامی و یک مطالعه کوهورت در مسافران کوتاه‌-مدت، ابتلا به عوارض جانبی را گزارش کردند. مصرف‌کنندگان مفلوکوئین احتمال بیشتری داشت که داشتن رویاهای غیر-طبیعی (RR: 10.49؛ 95% CI؛ 3.79 تا 29.10؛ 4 مطالعه کوهورت، 2588 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بی‌خوابی (RR: 14.4؛ 95% CI؛ 19.1 تا 14.44؛ 4 مطالعه کوهورت، 3212 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اضطراب (RR: 18.04؛ 95% CI؛ 9.32 تا 34.93؛ 3 مطالعه کوهورت، 2559 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و افسردگی (RR: 11.43؛ 95% CI؛ 21.5 تا 25.07؛ 2 مطالعه کوهورت، 2445 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند. یافته‌های یک مطالعه کوهورت تکی که عوارض جانبی را در مسافران بین‌المللی کوتاه‌-مدت گزارش کرد، با این یافته سازگار بود، اما یک RCT تکی مربوط به پرسنل نظامی، تفاوتی را بین گروه‌ها در فراوانی رویاهای غیر-طبیعی یا بی‌خوابی نشان نداد.

مصرف‌کنندگان مفلوکوئین کمتر احتمال داشت که ابتلا به دیس‌پپسی (dyspepsia) (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.74؛ 5 مطالعه کوهورت، 5104 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)، حساسیت به نور (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.05 تا 11.0؛ 2 مطالعه کوهورت؛ 1875 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، استفراغ (RR: 18.0؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.27؛ 4 مطالعه کوهورت، 5071 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و عفونت واژینال (RR: 0.10؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.16؛ 1 مطالعه کوهورت؛ 1761 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را گزارش کنند.

بر اساس شواهد موجود، بهترین پیش‌بینی ما در مورد تاثیر مطلق مفلوکوئین در مقایسه با داکسی‌سیکلین: 2% در مقابل 2% برای قطع مصرف دارو، 12% در مقابل 3% برای بی‌خوابی، 31% در مقابل 3% برای رویاهای غیر-طبیعی، 18% در مقابل 1% برای اضطراب، 11% در مقابل 1% برای افسردگی، 4% در مقابل 14% برای دیس‌پپسی، 2% در مقابل 19% برای حساسیت به نور، 1% در مقابل 5% برای استفراغ، و 2% در مقابل 16% برای عفونت واژینال بود.

آنالیزهای بیشتر، از جمله مقایسه مفلوکوئین با کلروکین، هیچ اطلاعات جدیدی را اضافه نکرد. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه بر اساس طراحی مطالعه، مدت زمان سفر، و شرکت‌کنندگان نظامی در مقابل غیر-نظامی، هیچ یافته قطعی را ارائه نداد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری