سوال مطالعه مروری
ما خواستیم تعیین کنیم که کشت‌های کمّی ترشحات تنفسی در مقایسه با کشت‌های کیفی در کاهش مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به پنومونی مرتبط با ونتیلاتور و با سیستم ایمنی سالم موثر هستند یا خیر. ما همچنین تغییرات در استفاده از آنتی‌بیوتیک، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و دریافت تهویه مکانیکی (mechanical ventilation) را ارزیابی کردیم.
پیشینه
پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) وضعیتی است که در بیماران تحت تهویه مکانیکی بیش از 48 ساعت رخ می‌دهد و می‌تواند مرگ‌ومیر بیماران ICU را به میزان قابل توجهی افزایش دهد. بهترین روش برای تشخیص VAP و شناسایی ارگانیسم ایجادکننده آن (باکتری)، نامشخص است. هر دو روش تهاجمی و غیرتهاجمی برای به دست آوردن نمونه‌هایی از ترشحات تنفسی استفاده می‌شوند و می‌توان آنها را به صورت کمّی (با شمارش حد آستانه (threshold) رشد باکتری برای تمایز میان عفونت و کلونیزاسیون راه‌های هوایی تحتانی) یا از نظر کیفی (وجود یا عدم وجود میکروب‌های بیماری‌زا در کشت) آنالیز کرد. مبنای منطقی برای استفاده از کشت‌های کمّی ترشحات تنفسی نمونه‌برداری شده از بیماران مبتلا به VAP، تمایز ارگانیسم‌های عفونی (آنهایی که غلظت بالاتری دارند) از ارگانیسم‌های کلونیزه شده (مواردی که غلظت پائین‌تری دارند) است، در نتیجه درمان آنتی‌بیوتیکی بهینه می‌شود.
ویژگی‌‌های مطالعه
پس از بررسی 5064 مقاله، سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs) (1240 شرکت‌کننده) را یافتیم که روش‌های تهاجمی را با استفاده از کشت‌های کمّی، در مقابل روش غیرتهاجمی با استفاده از کشت‌های کیفی مقایسه کردند. دو RCT دیگر (127 شرکت‌کننده) روش‌های تهاجمی را با روش‌های غیرتهاجمی مقایسه کردند، هر دو با استفاده از کشت‌های کمّی. هر پنج RCT (1367 شرکت‌کننده) را برای مقایسه مداخلات تهاجمی در مقابل غیرتهاجمی برای تشخیص VAP ترکیب کردیم.
نتایج کلیدی
مرگ‌ومیر تجمعی به هر علتی در گروه کیفی برابر با 25.4% (159/626) و 23.1% (142/614) در گروه کمّی در طول دوره کارآزمایی‌ها بود. تفاوت آماری معنی‌داری میان استفاده از کشت‌های کمّی در مقابل کیفی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.75 تا 1.11). هنگامی که هر پنج مطالعه را آنالیز کردیم، در مجموع 1367 بیمار وارد شدند. مرگ‌ومیر تجمعی به هر علتی برابر با 26.6% (184/692) در گروه غیرتهاجمی و 24.7% (167/675) در گروه تهاجمی در طول دوره کارآزمایی‌ها به دست آمد. آنالیز مداخله تهاجمی در مقابل غیرتهاجمی، شواهدی را از کاهش مرگ‌ومیر نشان نداد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.11). داده‌های تجمیع‌شده از کارآزمایی‌ها، تاثیر قابل توجهی را بر تغییر آنتی‌بیوتیک نشان ندادند، اما ناهمگونی (heterogeneity) قابل توجهی بین مطالعات وجود داشت و آنالیز سوگیری انتشار (publication bias) برای آنالیز تغییر آنتی‌بیوتیک نشان می‌دهد که وجود سوگیری انتشار قابل توجهی، محتمل است (رگرسیون Egger (عرض از مبدا (intercept): 1.909؛ خطای استاندارد (standard error): 0.436؛ مقدار P (دو-طرفه): 0.048). آنالیز، تفاوت معنی‌داری را در روزهای استفاده از تهویه مکانیکی و طول مدت بستری در ICU میان گروه‌های کشت کمّی در مقابل کیفی یا گروه‌های روش تهاجمی در مقابل غیرتهاجمی نشان نداد.
کیفیت شواهد
مجموعه شواهد موجود از نتیجه‌گیری‌های نسبتا قوی در مورد هدف این مرور پشتیبانی می‌کنند. از این کلمه «نسبتا» استفاده می‌کنیم زیرا حجم نمونه متوسط بود، حتی با وجود اینکه حجم نمونه مذکور، بزرگترین حجم نمونه ارزیابی‌شده تا به امروز بود: پنج RCT با مجموع 1367 شرکت‌کننده. نتایج با توجه به پیامد مرگ‌ومیر، روزهای استفاده از تهویه مکانیکی و روزهای بستری در ICU، هم‌سو و سازگار بودند. با این حال، نتایج از نظر تغییر آنتی‌بیوتیک، کمتر سازگار بودند.
نتیجه‌گیری
شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های موجود در این مرور نشان می‌دهد که هیچ مزیت بالینی در استفاده از کشت‌های کمّی نسبت به کشت‌های کیفی، همچنین در استفاده از روش‌های تشخیصی تهاجمی نسبت به غیرتهاجمی وجود ندارد. شواهد تا اکتبر 2014 به‌روز است.
هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه استفاده از کشت‌های کمّی ترشحات تنفسی در مقایسه با کشت‌های کیفی منجر به کاهش مرگ‌ومیر، کاهش طول دوره بستری در ICU و دریافت تهویه مکانیکی، یا نرخ بالاتر تغییر آنتی‌بیوتیک در بیماران مبتلا به VAP می‌شود. هنگامی که استراتژی‌های تهاجمی با استراتژی‌های غیرتهاجمی مقایسه شدند، نتایج مشابهی را مشاهده کردیم.
پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) یک بیماری عفونی شایع در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (intensive care units; ICUs) است. بهترین روش تشخیصی برای حل این وضعیت، نامشخص است.
ارزیابی اینکه کشت‌های کمّی (quantitative culture) ترشحات تنفسی و استراتژی‌های تهاجمی در کاهش مرگ‌ومیر در بیماران مبتلا به VAP با سیستم ایمنی سالم، در مقایسه با کشت‌های کیفی (qualitative cultures) و استراتژی‌های غیرتهاجمی، موثر هستند یا خیر. ما همچنین تغییرات در مصرف آنتی‌بیوتیک، طول مدت بستری در ICU و تهویه مکانیکی (mechanical ventilation) را در نظر گرفتیم.
به جست‌وجو در CENTRAL (شماره 9؛ 2014)؛ MEDLINE (1966 تا هفته 2 اکتبر 2014)؛ EMBASE (1974 تا اکتبر 2014)؛ و LILACS (1982 تا اکتبر 2014) پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که نمونه‌های تنفسی پردازش‌شده را به صورت کمّی یا کیفی، به دست آمده با روش‌های تهاجمی یا غیرتهاجمی از بیماران مبتلا به VAP با سیستم ایمنی سالم، مقایسه کرده و تاثیر این روش‌ها را بر میزان مصرف آنتی‌بیوتیک و نرخ مرگ‌ومیر آنالیز کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌های شناسایی شده را در نتایج جست‌وجو بررسی کرده و مطالعات را از نظر مناسب بودن، روش‌شناسی (methodology) و کیفیت ارزیابی کردند. داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager آنالیز شدند. مطالعات واردشده را برای به دست آوردن خطر نسبی (RR) برای مرگ‌ومیر و تغییر آنتی‌بیوتیک با 95% فاصله اطمینان (CI) ادغام کردیم.
از 5064 مرجع شناسایی‌شده از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی (605 مورد از جست‌وجوی به‌روز شده در اکتبر 2014)، پنج RCT (1367 بیمار) معیارهای ورود را داشتند. سه مطالعه روش‌های تهاجمی را با استفاده از کشت‌های کمّی با روش‌های غیرتهاجمی با استفاده از کشت‌های کیفی مقایسه کرده، و از آنها برای پاسخ به هدف اصلی این مرور استفاده کردیم. دو مطالعه دیگر روش‌های تهاجمی را با روش‌های غیرتهاجمی، هر دو با استفاده از کشت‌های کمّی، مقایسه کردند. هر پنج مطالعه را برای مقایسه مداخلات تهاجمی در مقابل غیرتهاجمی برای تشخیص VAP ترکیب کردیم. مطالعاتی که کشت‌های کمّی و کیفی را با هم مقایسه کردند (1240 بیمار)، هیچ تفاوت آماری معنی‌داری را در نرخ مرگ‌ومیر نشان ندادند (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.11). آنالیز هر پنج RCT نشان داد که هیچ شواهدی مبنی بر کاهش مرگ‌ومیر در گروه تهاجمی در مقایسه با گروه غیرتهاجمی وجود نداشت (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.11). تفاوت معنی‌داری میان مداخلات از نظر تعداد روزهای دریافت تهویه مکانیکی، طول مدت بستری در ICU یا تغییر آنتی‌بیوتیک به دست نیامد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.