Cultivos cuantitativos versus cualitativos de secreciones respiratorias en pacientes con neumonía asociada al uso del respirador artificial

Pregunta de la revisión
Se quería determinar si los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias son efectivos para reducir la mortalidad en los pacientes inmunocompetentes con neumonía asociada al uso del respirador artificial en comparación con los cultivos cualitativos. También se evaluaron los cambios en el uso de antibióticos, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la ventilación mecánica.

Antecedentes
La neumonía asociada al uso del respirador artificial (NARA) es una enfermedad que se presenta en los pacientes ventilados mecánicamente durante más de 48 horas, lo que puede aumentar significativamente la mortalidad de los pacientes tratados en las UCI. El mejor método para diagnosticar la NARA e identificar el organismo causante (bacterias) es incierto. Se usan técnicas invasivas y no invasivas para obtener muestras de las secreciones respiratorias, las cuales pueden analizarse cuantitativamente (con un recuento del umbral del crecimiento bacteriano para diferenciar entre infección y colonización de las vías respiratorias inferiores) o cualitativamente (presencia o ausencia de gérmenes patógenos en el cultivo). La justificación del uso de los cultivos cuantitativos de las muestras de secreciones respiratorias de los pacientes con NARA es para diferenciar los organismos infecciosos (con una concentración mayor) de los organismos de colonización (con concentración inferior), y de ese modo optimizar la antibioticoterapia.

Características de los estudios
Después de revisar 5064 artículos, se encontraron tres ensayos controlados aleatorizados (ECA) (1240 participantes) que comparaban los métodos invasivos utilizando cultivos cuantitativos, versus el método no invasivo utilizando cultivos cualitativos. Dos ECA adicionales (127 participantes) compararon los métodos invasivos con los no invasivos, ambos utilizando cultivos cuantitativos. Se combinaron los cinco ECA (1367 participantes) para comparar las intervenciones invasivas versus las no invasivas para el diagnóstico de la NARA.

Resultados clave
La mortalidad acumulada por todas las causas fue un 25,4% (159/626) en el grupo cualitativo y un 23,1% (142/614) en el grupo cuantitativo durante los ensayos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el uso de cultivos cuantitativos versus cualitativos (riesgos relativos (RR) 0,91; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,75 a 1,11). Cuando se analizaron los cinco estudios, se incluyó un total de 1367 pacientes. La mortalidad acumulada por todas las causas fue un 26,6% (184/692) en el grupo con métodos no invasivos y un 24,7% (167/675) en el grupo con métodos invasivos, durante los ensayos. El análisis de las intervenciones invasivas versus las intervenciones no invasivas no mostró evidencia de disminución de la mortalidad (RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,11). Los datos agrupados de los ensayos no mostraron una influencia significativa en el cambio de los antibióticos, pero hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios y el análisis del sesgo de publicación para el análisis del cambio de los antibióticos sugiere que es probable que haya un sesgo de publicación significativo (regresión de Egger (intersección: 1,909 ; error estándar: 0,436; valor P (bilateral): 0,048). El análisis no mostró diferencias significativas en los días de ventilación mecánica y en la duración de la estancia en la UCI entre los grupos de cultivo cuantitativo y cualitativo o los grupos de métodos invasivos y no invasivos.

Calidad de la evidencia
El conjunto de evidencia apoya las conclusiones moderadamente sólidas con respecto al objetivo de la revisión. Se utiliza la palabra "moderado" porque el tamaño de la muestra era de un tamaño moderado, aunque éste era el mayor tamaño de la muestra evaluada hasta la fecha: cinco ECA con un total de 1367 participantes. Los resultados fueron coherentes con respecto al resultado de la mortalidad, los días de ventilación y los días en la UCI. Sin embargo, los resultados fueron menos consistentes con respecto al cambio de antibióticos.

Conclusión
La evidencia de los ensayos incluidos en esta revisión indica que no hay ventajas clínicas del uso de cultivos cuantitativos sobre los cualitativos, ni con el uso de enfoques de diagnóstico invasivos sobre los enfoques no invasivos. La evidencia está actualizada hasta octubre de 2014.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia de que el uso de los cultivos cuantitativos de las secreciones respiratorias disminuya la mortalidad, el tiempo en la UCI y con ventilación mecánica, o se relacione con tasas mayores de cambio de antibióticos comparado con los cultivos cualitativos en los pacientes con NARA. Se observaron resultados similares cuando se compararon las estrategias invasivas con las no invasivas.

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Antecedentes: 

La neumonía asociada al uso del respirador artificial (NARA) es una enfermedad infecciosa frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Todavía sigue siendo incierto cuál es el mejor enfoque diagnóstico para resolver esta enfermedad.

Objetivos: 

Evaluar si los cultivos cuantitativos de secreciones respiratorias y las estrategias invasivas son efectivas para reducir la mortalidad en los pacientes inmunocompetentes con NARA, en comparación con los cultivos cualitativos y las estrategias no invasivas. También se consideraron los cambios del uso de los antibióticos, la duración de la estancia en la UCI y la ventilación mecánica.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (2014, número 9), MEDLINE (1966 hasta la segunda semana de octubre de 2014), EMBASE (1974 hasta octubre de 2014) y LILACS (1982 hasta octubre de 2014).

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon las muestras respiratorias procesadas cuantitativa o cualitativamente, obtenidas por métodos invasivos o no invasivos de pacientes inmunocompetentes con NARA, y que analizaban la repercusión de estos métodos en el uso de antibióticos y las tasas de mortalidad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente los ensayos identificados en los resultados de la búsqueda y evaluaron los estudios en cuanto a su idoneidad, metodología y calidad. Se analizaron los datos mediante el programa informático Review Manager. Se agruparon los estudios incluidos para obtener el riego relativo (RR) de la mortalidad y del cambio de antibióticos con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

De las 5064 referencias identificadas en las bases de datos electrónicas (605 de la búsqueda actualizada en octubre de 2014), cinco ECA (1367 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión. Tres estudios compararon los métodos invasivos mediante cultivos cuantitativos frente a los métodos no invasivos mediante cultivos cualitativos, y se utilizaron para responder al objetivo principal de esta revisión. Los otros dos estudios compararon los métodos invasivos versus no invasivos, ambos con los cultivos cuantitativos. Se combinaron los cinco estudios para comparar intervenciones invasivas versus no invasivas para el diagnóstico de la NARA. Los estudios que compararon los cultivos cuantitativos y cualitativos (1240 pacientes) no mostraron diferencias estadísticamente significativas de las tasas de mortalidad (RR 0,91; IC del 95%: 0,75 a 1,11). El análisis de los cinco ECA mostró que no había evidencia de reducción de la mortalidad en el grupo invasivo versus el grupo no invasivo (RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,11). No hubo diferencias significativas entre las intervenciones en lo que se refiere al número de días con la ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI o el cambio de antibióticos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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