هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور بررسی تاثیر استفاده از ابزارهای ارزیابی خطر در ایجاد زخم‌های فشاری جدید، میان افراد در معرض خطر ایجاد زخم فشاری است. بسیاری از ابزارهای مختلف ارزیابی خطر زخم فشاری در عمل بالینی مورد استفاده قرار می‌گیرند و مشخص نیست کدام یک بهترین روش است. محققان کاکرین برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند و دو مطالعه مرتبط را یافتند.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که استفاده از ابزار ارزیابی خطر، در تعداد زخم‌های فشاری جدید که میان افراد در معرض خطر توسعه می‌یابد، تفاوتی ایجاد می‌کند یا خیر. قطعیت شواهد، از پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
زخم‌های فشاری (هم‌چنین به عنوان زخم بستر، آسیب‌های فشاری و زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) شناخته می‌شوند) مناطقی از آسیب‌های موضعی به پوست و بافت زیر‌ین هستند، که معمولا روی یک قسمت استخوانی از بدن مانند مفصل ران یا پاشنه ایجاد می‌شوند. این زخم‌ها به علت فشار، یا فشار در ترکیب با نیروهای برشی (فشرده‌سازی و کشش بافت نرم بین ساختارهای استخوانی و پوست) ایجاد می‌شوند. زخم‌های فشاری عمدتا در افراد دارای تحرک محدود یا با آسیب عصبی، مانند افراد مسن، افراد مبتلا به آسیب‌های ستون فقرات یا بیماران بستری طولانی‌مدت در بیمارستان رخ می‌دهد. ارزیابی خطر زخم فشاری بخشی از فرآیند مورد استفاده برای شناسایی افرادی است که در معرض خطر ایجاد زخم فشاری قرار دارند. استفاده از ابزار ارزیابی خطر توسط بسیاری از دستورالعمل‌های بین‌المللی پیشگیری از زخم فشاری توصیه شده است. از ابزارهای مختلفی برای ارزیابی خطر زخم فشاری استفاده می‌شود. ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک موثرترین روش پیشگیری از ایجاد زخم‌های فشاری است. هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم کدام یک از ابزارهای ارزیابی خطر، زمان را برای ایجاد زخم فشاری و شدت زخم فشاری کاهش می‌دهد.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
دو مطالعه مرتبط را که در سال 2009 و 2011 انجام شدند، یافتیم. هر دو مطالعه وارد شده، سه بازو داشتند. یک مطالعه، ارزیابی خطر برادن (Braden) و آموزش، با آموزش و ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی، یا ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی به تنهایی را مقایسه کرد. در مطالعه دوم، ابزار ارزیابی خطر واترلو (Waterlow) را با ابزار ارزیابی خطر Ramstadius، یا ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی مقایسه کرد. این مطالعات شامل 1,487 نفر در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری هستند. در اولین مطالعه، هیچگونه اطلاعاتی درباره توزیع سن یا جنسیت ارائه نشده است. در مطالعه دوم، 50.3% (619) از شرکت‌کنندگان مرد، با میانگین سنی 62.6 سال بودند. در اولین مطالعه هیچ منبع مالی توضیح داده نشد. مطالعه دوم توسط کمک هزینه‌های تحقیقاتی از شورای پرستاری کوئینزلند (Queensland Nursing Council)، صندوق بیمه خصوصی سلطنتی بریزبن و صندوق بیمه زنان (the Royal Brisbane and Women’s Hospital Private Practice Fund) بنیاد پژوهشی بیمارستانی زنان و بنیاد پژوهشی سلطنتی بریزبن، کمک هزینه تحقیقات پرستاری بهداشت کوئینزلند تامین مالی شد.
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که استفاده از ابزار ارزیابی خطر، در مقایسه با استفاده از قضاوت بالینی، تفاوتی در پیشگیری از زخم‌های فشاری ایجاد می‌کند یا خیر. نتایج مطالعات در تعداد زخم‌های فشاری ایجاد شده در بین شرکت‌کنندگان، تفاوتی نشان ندادند و یک مطالعه در شدت زخم‌های فشاری ایجاد شده، تفاوتی را نشان نداد. ما قطعیت شواهد را پائین، یا بسیار پائین، ارزیابی کردیم زیرا تمام افراد یک مطالعه را تکمیل نکردند و در هر دو مطالعه نتایج به طور گسترده‌ای متفاوت بودند و کارکنان می‌دانستند کدام گروه مطالعه بیمار است. پیامدها برای زمان تا ایجاد زخم فشاری و شیوع زخم فشار، توسط هیچ مطالعه‌ای گزارش نشده است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا ماه فوریه سال 2018 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
دو مطالعه را شناسایی کردیم که تاثیر ارزیابی خطر را بر میزان بروز زخم فشاری بررسی کردند. بر اساس شواهد یک مطالعه، ما مطمئن نیستیم که ارزیابی خطر با استفاده از ابزار برادن، در مقایسه با آموزش و ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی، یا ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی به تنهایی، ممکن است تفاوتی در بروز زخم فشاری ایجاد کند یا خیر. ارزیابی خطر با استفاده از ابزار واترلو، یا ابزار Ramstadius در مقایسه با قضاوت بالینی، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز یا شدت زخم فشاری ایجاد کند. شواهد موجود از مطالعات وارد شده با قطعیت پائین یا بسیار پائین، به اندازه کافی قابل اعتماد نیستند تا نشان دهند که استفاده از ابزارهای ارزیابی ساختار یافته و سیستمیک خطر زخم فشاری، میزان بروز یا شدت زخم‌های فشاری را کاهش می‌دهد یا خیر.
استفاده از ابزارها یا مقیاس‌های ارزیابی خطر زخم فشاری (pressure ulcer)، جزئی از فرایند ارزیابی مورد استفاده برای شناسایی افرادی است که در معرض خطر پیشرفت زخم فشاری قرار دارند. استفاده از ابزار ارزیابی خطر توسط بسیاری از دستورالعمل‌های بین‌المللی پیشگیری از زخم فشاری توصیه شده، با این حال مشخص نیست که استفاده از ابزار ارزیابی خطر، تفاوتی را در پیامدهای بیمار ایجاد می‌کند یا خیر. یک مرور را برای ارائه خلاصه‌ای از شواهد مربوط به ارزیابی خطر زخم فشاری در عمل بالینی انجام دادیم، و این سومین نسخه به‌روز شده این مرور است.
ارزیابی این‌که استفاده از ابزار ارزیابی سیستمیک و ساختار یافته خطر زخم فشاری، در هر محیطی از مراقبت سلامت، میزان بروز زخم‌های فشاری را کاهش می‌دهد یا خیر.
در فوریه 2018، ما پایگاه ثبت تخصصی زخم‌ها در کاکرین (Cochrane Wounds Specialised Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات نمایه نشده در حال انجام و استنادات نمایه نشده دیگر)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط و هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا محیط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه استفاده از ابزارهای ارزیابی سیستمیک و ساختار یافته خطر زخم فشاری با ارزیابی ساختار نیافته خطر زخم فشاری یا با قضاوت بالینی بدون قید و شرط، یا RCTهای مقایسه کننده استفاده از ابزارهای متفاوت ارزیابی ساختار یافته خطر زخم فشاری پرداخته بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و ارزیابی قطعیت شواهد را بر اساس سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
در این مرور دو مطالعه را وارد کردیم (1,487 شرکت‌کننده). برای به‌روز کردن این مرور، کارآزمایی‌های جدیدی را شناسایی نکردیم.
هر دو مطالعه در بیمارستان‌های مراقبت‌های ویژه انجام شدند. در یک مطالعه، بیمارانی واجد شرایط بودند که مقیاس برادن (Braden) برای آنها معادل 18 یا کمتر بود. در مطالعه دوم، تمام بیماران بستری که انتظار می‌رفت بیش از سه روز در بیمارستان بمانند و بیش از 24 ساعت پیش از شروع ارزیابی در بیمارستان نبودند، برای ورود به مطالعه واجد شرایط بودند. در اولین مطالعه، که اکثر شرکت‌کنندگان بیماران پزشکی بودند؛ هیچ اطلاعاتی درباره توزیع سن و جنسیت ارائه نشده است. در مطالعه دوم، 50.3% (619) از شرکت‌کنندگان مرد بودند، با میانگین سنی 62.6 سال (انحراف معیار (standard deviation; SD): 19.3) و 15.4% (190) در بخش‌های انکولوژی پذیرفته شدند.
هر دو مطالعه وارد شده، سه بازویی بودند. در اولین مطالعه، سه گروه عبارت بودند از: ابزار ارزیابی خطر برادن و آموزش (n = 74)، آموزش و قضاوت بالینی (n = 76) و قضاوت بالینی به تنهایی (n = 106)؛ مدت پیگیری هشت هفته بود. در مطالعه دوم، سه گروه عبارت بودند از: ابزار ارزیابی خطر واترلو (Waterlow)؛ (n = 411)؛ قضاوت بالینی (n = 410) و ابزار ارزیابی خطر Ramstadius؛ (n = 410)؛ مدت پیگیری چهار روز بود. هر دو مطالعه پیامد اولیه بروز زخم فشاری را گزارش دادند و در یک مطالعه هم‌چنین پیامد ثانویه، شدت زخم‌های فشاری جدید گزارش شد.
ما مطمئن نیستیم که استفاده از ابزار ارزیابی خطر برادن و آموزش، در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی و آموزش (خطر نسبی (RR)؛ 0.97؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.77؛ 150 شرکت‌کننده) یا در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی به تنهایی (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.68؛ 180 شرکت‌کننده) تفاوتی در بروز زخم فشاری ایحاد می‌کند یا خیر. ما قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم (دو بار برای محدودیت‌های مطالعه و دو بار برای عدم دقت کاهش یافته‌اند).
ارزیابی خطر با استفاده از ابزار واترلو در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی (زخم‌های فشاری در تمام مراحل، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز زخم‌های فشاری یا در شدت زخم فشاری ایجاد می‌کند: RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.81؛ 821 شرکت‌کننده؛ مرحله 1 زخم‌های فشاری: RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.90؛ 821 شرکت‌کننده؛ مرحله 2 زخم‌های فشاری: RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.50 تا 3.13؛ 821 شرکت‌کننده)، یا ارزیابی خطر با استفاده از ابزار Ramstadius (زخم‌های فشاری در تمام مراحل: RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.39؛ 821 شرکت‌کننده؛ مرحله 1 زخم‌های فشاری: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.15؛ 821 شرکت‌کننده؛ مرحله 2 زخم‌های فشاری: RR: 2.49؛ 95% CI؛0.7 9 تا 7.89؛ 821 شرکت‌کننده). به طور مشابه، ارزیابی خطر با استفاده از ابزار Ramstadius در مقایسه با ارزیابی خطر با استفاده از قضاوت بالینی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز زخم فشاری یا شدت زخم فشاری ایجاد کند (زخم‌های فشاری در تمام مراحل: RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.35؛ 820 شرکت‌کننده؛ مرحله 1 زخم‌های فشاری: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.68؛ 820 شرکت‌کننده؛ مرحله 2 زخم‌های فشاری: RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.65؛ 820 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم (یک بار برای محدودیت‌های مطالعه و یک بار برای عدم دقت کاهش یافته‌اند).
مطالعات پیامدهای ثانویه، زمان تا ایجاد زخم یا شیوع زخم فشاری گزارش ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.