تعیین روش بهینه بستن ایمن پایه آپاندیس در جراحی سوراخ کلید پس از برداشتن آپاندیس ملتهب

پیشینه

آپاندیسیت (appendicitis)، التهاب آپاندیس است. درمان مرسوم برای این وضعیت شامل جراحی برداشتن آپاندیس است، که آپاندکتومی (appendectomy) نامیده می‌شود. در سال‌های اخیر، انجام این جراحی با روش سوراخ کلید - آپاندکتومی با لاپاروسکوپی - افزایش یافته است. برای برداشتن آپاندیس حین آپاندکتومی با لاپاروسکوپی، بهترین روش بستن انتهای آپاندیس باقی‌مانده، برای اجتناب از نشت محتویات روده، مشخص نیست. رویکردهای مرسوم شامل لیگاتورها (ligatures) و گره‌ها بودند. با این وجود، در سال‌های اخیر، برخی جراحان استفاده از ابزار‌های مکانیکی خودکار را بیش از لیگاتورها انتخاب کرده‌اند، و مشخص نیست که این ابزار‌ها عوارض آپاندکتومی با لاپاروسکوپی را در مقایسه با لیگاتورها کاهش می‌دهند یا خیر.

ویژگی‌های مطالعه

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را تا 14 جون 2017 جست‌وجو کردیم. این مرور سیستماتیک شامل هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده است که مجموعا 850 شرکت‌کننده را در بر می‌گیرد. تمام کارآزمایی‌ها ابزارهای مکانیکی را در برابر لیگاتورها برای بستن انتهای آپاندیس مقایسه کرده‌اند. پنج تا از هشت کارآزمایی استفاده از گیره را در برابر لیگاتور، دو کارآزمایی منگنه خودکار را با لیگاتور، و یک کارآزمایی هر سه روش را با هم مقایسه کردند.

نتایج کلیدی

استفاده از ابزارهای مکانیکی برای بستن انتهای آپاندیس در جراحی آپاندکتومی با لاپاروسکوپی در مقایسه با استفاده از لیگاتور تفاوت قابل‌ توجهی در نرخ عوارض کلی یا در نرخ عوارضی که حین یا پس از پروسیجر آپاندکتومی اتفاق می‌افتد، ایجاد نمی‌کند. با وجود این، ابزارهای مکانیکی در مقایسه با لیگاتورها جراحی را نه دقیقه سریع‌تر می‌کنند. ابزارهای مکانیکی تفاوت قابل‌ توجهی در مدت کلی بستری در بیمارستان ایجاد نمی‌کنند. اطلاعات کافی برای ارزیابی قابل اعتماد از هزینه‌های بیمارستان، درد، یا کیفیت زندگی برای هر یک از این مقایسه‌ها وجود ندارد. در نتیجه، در حال حاضر شواهد کافی که به ما اجازه دهد قویا هر نوع خاصی از روش‌ها را نسبت به دیگری توصیه کنیم، وجود ندارد. برای مقایسه بهتر روش‌های جدیدتر موجود باید پژوهش بیشتری انجام شود.

کیفیت شواهد

به‌طور کلی کیفیت شواهد استفاده شده برای نتیجه‌گیری‌های ما پائین بود. مطالعاتی که برای هر تجزیه‌وتحلیل وارد کردیم به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان و رویدادها در هر بازوی مطالعه، مستعد انواع مختلف سوگیری (bias) و شامل ناهمگونی‌ها و عدم دقت در نتایج‌شان بودند. احتمال اینکه پژوهش‌های آتی به‌طور قابل‌ توجهی نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند وجود دارد؛ مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد در حال حاضر برای حمایت از حذف روش بستن انتهای آپاندیس با لیگاتور مرسوم، به نفع هریک از انواع ابزار‌های مکانیکی نسبت به دیگری در آپاندیسیت بدون عارضه کافی نیستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آپاندکتومی با لاپاروسکوپی (laparoscopic appendectomy) شایع‌ترین پروسیجر میان جراحی‌های عمومی انجام شده در جهان پیشرفته است. مسلما، حیاتی‌ترین قسمت این پروسیجر بستن موثر انتهای آپاندیس (appendix stump) برای پیشگیری از عوارض داخل شکمی فاجعه‌بار ناشی از نشت مدفوع به داخل حفره شکمی است.

روش‌های متنوعی برای بستن انتهای آپاندیش در جهان استفاده می‌شود؛ این روش‌ها می‌توانند به‌طور گسترده به لیگارتورهای (ligatures) مرسوم (از جمله لیگاتورهای درون‌پیکری (intracorporeal) یا برون‌پیکری (extracorporeal) یا حلقه‌های Roeder) و ابزار‌های مکانیکی (از جمله ابزار‌های منگنه، گیره‌ها، یا ابزار‌های الکتریکی حرارتی) تقسیم شوند. با وجود این، روش بهینه هنوز مشخص نشده است.

اهداف: 

مقایسه تمام تکنیک‌های جراحی که در حال حاضر برای بستن انتهای آپاندیس در آپاندکتومی با لاپاروسکوپی استفاده می‌شود.

روش‌های جست‌وجو: 

در جون 2017، ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ سال 2017، شماره 6) در کتابخانه کاکرین، MEDLINE Ovid (از سال 1946 تا 14 جون 2017) , Embase Ovid (از سال 1974 تا 14 جون 2017)، Science Citation Index – Expanded (در تاریخ 14 جون 2017)، بانک اطلاعاتی منابع بیومدیکال چین (CBM)، پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov، کارآزمایی‌های کنترل شده کنونی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی چین، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی اتحادیه اروپا (همه موارد در جون 2017) را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع انتشارات مرتبط مثل چکیده‌های نشست‌ها و نمایه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی مرتبط بیشتر جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که بستن انتهای آپاندیس را با روش مکانیکی (منگنه، گیره، ابزار‌های الکتریکی حرارتی) در برابر بستن از طریق لیگاتور (Endoloop، حلقه Roeder، یا تکنیک‌های گره درون‌پیکری) برای آپاندیست‌های بدون عارضه مقایسه کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور کارآزمایی‌های دارای معیارهای ورود را شناسایی، اطلاعات را جمع‌آوری، و خطر سوگیری (bias) را به‌طور مستقل از هم ارزیابی کردند. با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 متاآنالیز را انجام دادیم. برای پیامدهای دو-حالتی نسبت شانس (OR) و برای پیامدهای پیوسته تفاوت میانگین (MD) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم.

نتایج اصلی: 

هشت مطالعه تصادفی‌سازی شده را شامل 850 شرکت‌کننده وارد کردیم. پنج مطالعه گیره‌های تیتانیوم را در برابر لیگاتور، دو مطالعه دستگاه آندوسکوپی منگنه را در برابر لیگاتور، و یک مطالعه دستگاه آندوسکوپی منگنه، کلیپس‌های تیتانیوم، و لیگاتور را با هم مقایسه کرده بودند. در تجزیه‌وتحلیل پیامدهای اولیه، هیچ تفاوتی در عوارض کلی (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.27 تا 3.50؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، عوارض حین جراحی (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.55؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا عوارض پس از جراحی (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.13؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بین استفاده از لیگاتور و تمام انواع ابزار‌های مکانیکی پیدا نکردیم. با این وجود، تجزیه‌وتحلیل پیامدهای ثانویه نشان داد که استفاده از ابزار‌های مکانیکی در مقایسه با استفاده از لیگاتور تقریبا نه دقیقه از زمان کل جراحی را ذخیره می‌کند (تفاوت میانگین (MD): 9.04- دقیقه؛ 95% CI؛ 12.97- تا 5.11 دقیقه؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). با این وجود، این یافته به معنی کاهشی با اهمیت آماری یا بالینی در نرخ بستری در بیمارستان نیست (MD: 0.02 روز؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.17 روز؛ 8 RCT؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). اطلاعات موجود برای مقایسه قابل اطمینان هزینه‌ کل بیمارستان و درد/کیفیت زندگی پس از جراحی بین دو رویکرد کافی نبود. به‌طور کلی، شواهد در تمام تجزیه‌وتحلیل‌ها با کیفیت بسیار پائین و پتانسیل قابل‌ توجه برای عوامل مخدوش‌شدگی بود. با توجه به محدودیت‌های تمام مطالعات از نظر سوگیری (bias) و کیفیت پائین شواهد موجود، نتیجه‌گیری شفافی در مورد برتری نوع خاصی از ابزار‌های مکانیکی نسبت به دیگری امکان‌پذیر نیست.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری