پیشینه
وابستگی به کوکائین معمولا با مشکلات پزشکی، روانی و اجتماعی برای سلامت فردی و عمومی رابطه داشته و منجر به بروز مشکلاتی برای اجتماع می‌شود. مصرف کنندگان در انتشار بیماری‌های عفونی از جمله ایدز (AIDS)، هپاتیت و سل (tuberculosis) و هم‌چنین ارتکاب جرم، خشونت و قرار دادن نوزادان در معرض داروهای مخدر نقش دارند. مصرف داروهایی مانند ضد-افسردگی (antidepressants)، ضد-تشنج (anticonvulsants) و آگونیست‌های دوپامین (dopamine agonists) برای درمان سوء‌مصرف یا وابستگی به کوکائین توسط شواهد به دست آمده از مرورهای کاکرین حمایت نمی‌شود. مصرف عوامل آنتی‌سایکوتیک (antipsychotic) نیز بررسی شده‌اند، به ویژه به دلیل آنکه کوکائین می‌تواند موجب تحریک توهم و پارانویا (روان‌گسیختگی) شود که تقلیدی است از حالت جنون و بیماری‌های روانی.
ویژگی‌های مطالعه
دو نویسنده مرور، 14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل 719 بزرگسال را شناسایی کردند. یک مطالعه در ایتالیا و مابقی مطالعات در آمریکا انجام شده بودند. این مطالعات هر دو محیط‌های بستری و سرپایی را در بر می‌گرفتند و دارای یک دوره زمانی 14 تا 168 روزه (به طور میانگین 80 روز) بودند. یازده کارآزمایی که شرکت‌کنندگان را برای دریافت یک داروی آنتی‌سایکوتیک یا دارونما (placebo) به صورت تصادفی تقسیم کرده بودند، از داروهای آنتی‌سایکوتیک زیر استفاده کرده بودند: ریسپریدون (risperidone) (سه مطالعه؛ 1 تا 4 میلی‌گرم/روز و یک مطالعه با تزریق ریسپریدون طولانی-اثر با دوز 25 میلی‌گرم/14 روز)، الانزاپین (olanzapine) (سه مطالعه؛ 2.5 تا 20 میلی‌گرم/روز)، کوئتیاپین (quetiapine) (دو مطالعه؛ 400 تا 800 میلی‌گرم/روز)، لاموتریژین (lamotrigine) (یک مطالعه؛ 400 میلی‌گرم/روز)، رزرپین (reserpine) (یک مطالعه؛ 50 میلی‌گرم/روز). سه کارآزمایی به مقایسه دو دارو پرداخته بودند: الانزاپین (10 میلی‌گرم/روز) در برابر هالوپریدول (haloperidol) (10 میلی‌گرم/روز)، الانزاپین (20 میلی‌گرم/روز) در برابر ریسپریدون (9 میلی‌گرم/روز) و آریپیپرازول (aripiprazol) (10 میلی‌گرم/روز) در برابر روپیرینول (ropirinol) (4.5 میلی‌گرم/روز).
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده از ابزارها یا روش‌های متفاوتی برای ارزیابی پیامدهای مورد نظر استفاده کرده بودند که این امر امکان ترکیب داده‌ها را برای ما محدود می‌کرد. زمانی که ما نتایج مربوط به تمامی کارآزمایی‌ها را برای مقایسه هر نوع داروی آنتی‌سایکوتیک با دارونما گروه‌بندی کردیم، دریافتیم که آنتی‌سایکوتیک‌ها به تدریج ماندگاری افراد باقی‌مانده تحت درمان را افزایش دادند اما آنها در کاهش مصرف کوکائین در طول دوره درمان (دو مطالعه)، پرهیز پایدار از مصرف مواد (سه مطالعه)، یا کاهش ولع مصرف کوکائین (چهار مطالعه) اثربخش نبودند. مقایسه‌های واحد بین هر دارو در برابر دارونما یا در برابر یک داروی دیگر در تعداد کمی از کارآزمایی‌ها با حجم نمونه‌های کوچک به اجرا درآمده بودند، که این امر قابلیت اطمینان نتایج را محدود می‌کرد. با وجود این، میان این مقایسه‌ها به نظر می‌رسید که تنها کوئتیاپین نسبت به دارونما عملکرد بهتری در کاهش مصرف کوکائین و ولع مصرف داشته است، اما نتایج تنها از یک مطالعه با 60 شرکت‌کننده به دست آمده بودند. اطلاعات درباره مقبولیت درمان از نظر عوارض جانبی، خودداری از مصرف کوکائین و نشانه‌های منجر به خروج از درمان محدود بود. در مجموع، هیچ شواهدی نیافتیم که از استفاده بالینی داروهای آنتی‌سایکوتیک در درمان وابستگی به کوکائین حمایت کند.
کیفیت شواهد
محدودیت‌های اصلی مطالعات وارد شده عبارت بودند از بالا بودن تعداد افرادی که از ادامه شرکت در مطالعات انصراف دادند و عدم گزارش‌دهی شفاف روش‌های مورد استفاده برای اجرای مطالعات. به علاوه اینکه تعداد شرکت‌کنندگان کم بود و از روش‌های متفاوتی برای اندازه‌گیری و گزارش‌دهی نتایج استفاده کرده بودند که این امر امکان ترکیب داده‌ها را برای ما محدود می‌کرد. در مجموع، کیفیت شواهد را درباره موارد خروج از مطالعه در سطح متوسط و درباره سایر پیامدها در سطح پائین قضاوت کردیم. شواهد تا 15 جولای 2015 به‌روز است.
تامین منابع مالی و تضاد منافع گزارش شده از سوی مطالعات
اکثر کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور از محل منابع صنعتی تامین مالی شده بودند یا به دلیل عقد قراردادهای مشارکت متفاوت با صنایع دارویی، دارای تضاد منافع اعلام شده از سوی بعضی از پژوهشگران بودند. تنها پنج مورد از 14 کارآزمایی وارد شده به مرور گزارش کرده بودند که منحصرا از محل منابع غیر-صنعتی تامین مالی شده و از این تعداد تنها یک کارآزمایی (Grabowski 2004) به افشای عدم تضاد منافع از سوی نویسندگان پرداخته بود. مطالعه دیگری (Brown 2012) تضاد منافع تعدادی از نویسندگان را گزارش کرده بود و سه مطالعه (Levin 1999، Reid 2005 and Winhusen 2007) تضاد منافع نویسندگان را افشا نکرده بودند. یکی از کارآزمایی‌های وارد شده (Meini 2010) اطلاعات مربوط به منابع تامین مالی را گزارش نکرده بود، اما عدم وجود تضاد منافع میان نویسندگان را بیان کرده بود. هشت مطالعه دیگر وارد شده به این مرور از سوی صنعت (Brown 2010; Hamilton 2009; Kampman 2003) یا از طریق ترکیبی از گرنت‌های صنعتی و غیر-صنعتی (Akerele 2007; Loebl 2008; Smelson 2004; Smelson 2006; Tapp 2015) تامین مالی شده بودند، در حالی که سه مورد از این هشت مطالعه (Brown 2010; Hamilton 2009; Kampman 2003) تضاد منافع میان نویسندگان را افشا کرده بودند و مابقی در رابطه با این موضوع اعلامیه‌ای نداشتند.
اگرچه نتایج به دست آمده از 14 کارآزمایی، با حجم نمونه‌های کوچک و شواهد با کیفیت پائین تا متوسط به دست آمده‌اند، در حال حاضر، هیچ شواهدی برای حمایت از مصرف بالینی داروهای آنتی‌سایکوتیک برای درمان وابستگی کوکائین وجود ندارد.
وابستگی به کوکائین یک مشکل مربوط به سلامت عمومی است که با ویژگی‌هایی چون ارتکاب مجدد جنایت و مجموعه‌ای از عوارض پزشکی و روانی‌اجتماعی شناخته می‌شود. این مشکل در واقع یک اختلال است که برای آن هیچ گونه درمان دارویی که اثربخشی آن به اثبات رسیده باشد، وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی و مقبولیت داروهای آنتی‌سایکوتیک برای درمان وابستگی به کوکائین.
این مرور یک نسخه به‌روز از مرور قبلی کاکرین است که در سال 2007 منتشر شده است. تا 15 جولای 2015 در پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (Cochrane Drugs and Alcohol Group Specialised Register) (جست‌وجو در CRSLive)، کتابخانه کاکرین (the Cochrane Library) (شامل پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات (Database of Abstracts of Reviews of Effects; DARE)؛ PubMed؛ EMBASE؛ CINAHL و Web of Science به جست‌وجو پرداختیم. تمامی جست‌وجوها دربرگیرنده منابع علمی به زبان غیر-انگلیسی بود.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های بالینی و کنترل شده که بر استفاده از هر نوع داروی آنتی‌سایکوتیک برای درمان وابستگی به کوکائین تمرکز کرده بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ما 14 مطالعه (719 شرکت‌کننده) را وارد مرور کردیم. داروهای آنتی‌سایکوتیک مورد مطالعه عبارت بودند از ریسپریدون (risperidone)، الانزاپین (olanzapine)، کوئتیاپین (quetiapine)، لاموتریژین (lamotrigine)، آریپیپرازول (aripiprazol)، هالوپریدول (haloperidol) و رزرپین (reserpine). در مقایسه به عمل آمده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در برابر دارونما (placebo)، ما دریافتیم که داروهای آنتی‌سایکوتیک میزان خروج از مطالعه را کاهش دادند، هشت مطالعه؛ 397 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR)؛ 0.75؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 0.57)؛ شواهد با کیفیت متوسط. در رابطه با هیچ یک از سایر پیامدهای اولیه بررسی شده هیچ تفاوت معناداری پیدا نکردیم: تعداد شرکت‌کنندگان استفاده کننده از کوکائین در طول دوره درمان دو مطالعه؛ 91 شرکت‌کننده: RR: 1.02؛ (95% CI؛ 1.62 تا 0.65؛ پرهیز مستمر از استعمال مواد مخدر، سه مطالعه؛ 139 شرکت‌کننده: RR: 1.30؛ (95% CI؛ 2.32 تا 0.73؛ عوارض جانبی، شش مطالعه؛ 291 شرکت‌کننده: RR: 1.01؛ (95% CI؛ 1.10 تا 0.93؛ ولع مصرف، چهار مطالعه؛ 240 شرکت‌کننده: RR: 0.13؛ (1.35 تا 1.08-). برای تمامی این مقایسه‌ها، کیفیت شواهد را در سطح پائین ارزیابی کردیم.
مقایسه‌های انجام شده در رابطه با داروهای واحد در برابر دارونما یا در برابر یک داروی دیگر در تعداد محدودی از کارآزمایی‌ها با حجم نمونه کوچک به اجرا درآمده‌اند که این خود قابلیت اطمینان نتایج به دست آمده را محدود می‌کند. میان این مقایسه‌ها، به نظر می‌رسد کوئتیاپین به تنهایی در کاهش مصرف کوکائین، بهتر از دارونما عمل کرده بود، این کاهش بر اساس گرم در هفته اندازه‌گیری شده بود: تفاوت میانگین (MD): 0.54-؛ (95% CI؛ 0.92- تا 0.16-)، دلارهای هزینه شده آمریکا در هفته: MD: -53.80؛ (95% CI؛ 97.85- تا 9.75-)، ولع مصرف: MD: -1.23؛ (95% CI؛ 2.19- تا 0.27-)، اما نتایج به دست آمده از تنها یک مطالعه با تعداد 60 شرکت‌کننده به دست آمده بودند.
محدودیت‌های اصلی مطالعات، سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پُر-خطر (40% از مطالعات وارد شده)، کیفیت گزارش‌دهی پائین به ویژه در رابطه با خطر سوگیری انتخاب، عملکرد و سوگیری تشخیص بودند که ما آنها را در رابطه با 75% تا 80% از مطالعات به صورت قرار داشتن در وضعیت خطر نامشخص ارزیابی کردیم. به علاوه، اکثر مطالعات وارد شده نتایج مربوط به پیامدهای مهم، از جمله عوارض جانبی، یا مصرف کوکائین در طول دوره درمان و ولع مصرف را گزارش نکرده بودند که این خود از امکان وارد کردن آنها به آنالیزهای آماری پیشگیری می‌کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.