نقش پیش-درمانی در چرخه‌های لقاح آزمایشگاهی/تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسم

⁧⁧⁩⁩سوال مطالعه مروری⁧⁧⁩⁩

هدف از این مرور ارزیابی تاثیر پیش-درمانی با یک قرص خوراکی پیشگیری از بارداری ترکیبی (combined oral contraceptive pill; COCP) یا با پروژستوژن یا استروژن به‌تنهایی بر پیامدهای بارداری در زوج‌هایی با قدرت باروری پائین و تحت فناوری کمک باروری (assisted reproductive technology; ART) بود.

⁧⁧⁩⁩پیشینه⁧⁧⁩⁩

لقاح آزمایشگاهی (IVF؛ ترکیب تخمک با اسپرم خارج از بدن) و تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI؛ تزریق یک اسپرم مستقیما به داخل تخمک) تکنیک‌های مهمی برای زنانی هستند که برای باردار شدن با مشکل مواجه هستند. چرخه‌های IVF و ICSI شامل چند مرحله هستند. ابتدا زن برای تحریک تخمدان‌های خود در تولید سلول‌های تخمک (که تحریک تخمدان نامیده می‌شود) هورمون-درمانی دریافت می‌کند. هنگامی که چند سلول تخمک برای بارور شدن به اندازه کافی بالغ می‌شوند، بیمار یک تزریق تکی هورمون دریافت می‌کند. این امر باعث می‌شود که تخمدان‌ها سلول‌های تخمک را آزاد کنند، بنابراین می‌توانند توسط پزشک جمع‌آوری شود. سپس تخمک‌ها در خارج از بدن زن بارور شده و تبدیل به جنین می‌شوند. در نهایت یک یا دو جنین به داخل رحم منتقل می‌شود.

پیش از اولین مرحله در چرخه‌های IVF یا ICSI (هورمون-درمانی)، می‌توان پیش-درمانی را با COCP انجام داد. COCP حاوی پروژسترون و استروژن است. پیش از هورمون-درمانی می‌توان از پیش-درمانی با پروژستوژن یا استروژن به‌تنهایی نیز استفاده کرد. این پیش-درمان‌ها تولید هورمون را توسط خود بیمار سرکوب می‌کنند. این وضعیت ممکن است پاسخ زن را به هورمون-درمانی در چرخه‌های IVF/ICSI بهبود بخشد. در این مسیر، عوارض جانبی مانند تشکیل کیست (کیسه پر از مایع که در تخمدان زن ایجاد می‌شود) و تعداد سقط‌ها ممکن است کاهش یابد و پیامدهای بارداری بهبود یابد.

⁧⁧⁩⁩ویژگی‌های مطالعه⁧⁧⁩⁩

این مرور کاکرین شامل 30 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) بود که به ارزیابی پیش-درمانی با COCP، پروژستوژن یا استروژن در 5096 زن تحت ART پرداختند. شواهد تا ژانویه 2017 به‌روز است.

⁧⁧⁩⁩نتایج کلیدی⁧⁧⁩⁩

میان زنانی که تحت تحریک تخمدان در پروتکل‌های آنتاگونیست قرار گرفتند، پیش-درمانی با COCP در مقایسه با عدم پیش-درمانی با نرخ کمتر تولد زنده یا بارداری پایدار همراه بود. شواهد کافی برای تعیین اینکه نرخ تولد زنده یا بارداری پایدار تحت تاثیر پیش-درمانی با پروژستوژن‌ها یا استروژن‌ها، یا پیش-درمانی با COCP با استفاده از پروتکل‌های تحریک دیگر قرار گرفت یا خیر، وجود نداشت. یافته‌های مربوط به عوارض جانبی نامشخص بودند، با این تفاوت که پیش-درمانی با پروژسترون ممکن است خطر کیست‌های تخمدانی را در چرخه‌های آگونیست کاهش دهد، و COCP در چرخه‌های آنتاگونیست می‌تواند خطر از دست رفتن بارداری را در مقایسه با عدم پیش-درمانی در چرخه‌های آگونیست کاهش دهد.

⁧⁧⁩⁩کیفیت شواهد⁧⁧⁩⁩

کیفیت کلی شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد. مشکلات اصلی وجود خطر سوگیری (bias) و عدم دقت بودند. اکثر مطالعات روش‌های خود را با جزئیات کافی توصیف نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

میان زنانی که تحت تحریک تخمدان در پروتکل‌های آنتاگونیست قرار گرفتند، پیش-درمانی با COCP در مقایسه با عدم پیش-درمانی با نرخ کمتر تولد زنده یا بارداری پایدار همراه بود. شواهد کافی برای تعیین اینکه نرخ تولد زنده یا بارداری پایدار تحت تاثیر پیش-درمانی با پروژستوژن‌ها یا استروژن‌ها، یا پیش-درمانی با COCP با استفاده از پروتکل‌های تحریک دیگر قرار گرفت یا خیر، وجود نداشت. یافته‌های مربوط به عوارض جانبی نامشخص بودند، با این تفاوت که پیش-درمانی با پروژسترون ممکن است خطر کیست‌های تخمدانی را در چرخه‌های آگونیست کاهش دهد، و COCP در چرخه‌های آنتاگونیست می‌تواند خطر از دست رفتن بارداری را در مقایسه با عدم پیش-درمانی در چرخه‌های آگونیست کاهش دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

میان زنان نابارور تحت فناوری کمک-باروری (assisted reproductive technology; ART)، قرص‌های هورمونی که پیش از تحریک تخمدان تجویز می‌شوند ممکن است نتایج را بهبود بخشند.

اهداف: 

تعیین اینکه پیش-درمانی با قرص‌های خوراکی پیشگیری از بارداری (combined oral contraceptive pill; COCP) یا با پروژستوژن یا استروژن به‌تنهایی در پروتکل‌های تحریک تخمدان تاثیری بر پیامدهای زوج‌های نابارور تحت ART دارد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را از ابتدا تا ژانویه 2017 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی مطالعات آنلاین کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و PsycINFO. هم‌چنین فهرست منابع مقالات مرتبط و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از پیش-درمانی هورمونی در زنان تحت ART.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما، تولد زنده یا بارداری پایدار و سقط جنین بودند.

نتایج اصلی: 

ما 29 RCT (4701 زن) را از پیش-درمانی با COCP، پروژستوژن‌ها یا استروژن‌ها در مقابل عدم پیش-درمانی یا پیش-درمانی‌های جایگزین، در چرخه‌های آگونیست یا آنتاگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروفین (GnRH) وارد کردیم. به‌طور کلی، کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط رتبه‌بندی شد. محدودیت‌های اصلی خطر سوگیری (bias) و عدم دقت بودند. اکثر مطالعات روش‌های خود را با جزئیات کافی توصیف نکردند.

⁧⁧⁩⁩قرص‌های خوراکی پیشگیری از بارداری در مقابل عدم پیش-درمانی⁧⁧⁩⁩

با چرخه‌های آنتاگونیست در هر دو گروه، میزان تولد زنده یا بارداری پایدار در گروه پیش-درمانی کمتر بود (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.95؛ 6 RCT؛ 1335 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد کافی وجود نداشت تا مشخص شود که گروه‌ها از نظر نرخ از دست رفتن بارداری (OR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.82 تا 2.26؛ 5 RCT؛ 868 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، بارداری چند-قلویی (OR: 2.21؛ 95 % CI؛ 0.53 تا 9.26؛ 2 RCT؛ 125 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.28 تا 3.40؛ 2 RCT؛ 642 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%، شواهد با کیفیت پائین)، یا تشکیل کیست تخمدان (OR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.08 تا 2.75؛ 1 RCT؛ 64 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) با هم متفاوت بودند یا خیر.

در COCP همراه با چرخه‌های آنتاگونیست در مقابل عدم پیش-درمانی در چرخه‌های آگونیست، شواهد کافی وجود نداشت تا مشخص شود این گروه‌ها در نرخ تولد زنده یا بارداری پایدار (OR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.25؛ 4 RCT؛ 724 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، بارداری چند-قلویی (OR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.85 تا 2.19؛ 4 RCT؛ 546 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا OHSS (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.96؛ 2 RCT؛ 290 زن، I⁧⁧⁩⁩2 ⁧⁧⁩⁩= 0%) با هم تفاوت داشتند یا خیر، اما میزان از دست رفتن بارداری در گروه پیش-درمانی کمتر بود (OR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.22 تا 0.72؛ 5 RCT؛ 780 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). داده‌های مناسب برای تجزیه‌و‌تحلیل در مورد تشکیل کیست تخمدانی وجود نداشت.

یک مطالعه کوچک که COCP را با عدم پیش-درمانی در چرخه‌های آگونیست مقایسه کرد، هیچ تفاوت واضحی را بین گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای گزارش شده نشان نداد.

⁧⁧پروژستوژن در مقابل عدم پیش-درمانی⁧⁧⁩⁩

همه مطالعات از پروتکل یکسانی (آنتاگونیست، آگونیست یا گنادوتروفین) در هر دو گروه استفاده کردند. شواهد کافی برای تعیین هرگونه تفاوت در نرخ تولد زنده یا بارداری پایدار وجود نداشت (آگونیست: OR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.69 تا 2.65؛ 2 RCT؛ 222 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 24%؛ شواهد با کیفیت پائین؛ آنتاگونیست: OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.18 تا 2.54؛ 1 RCT؛ 47 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ گنادوتروفین‌ها: OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.09 تا 4.23؛ 1 RCT؛ 42 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، از دست رفتن بارداری (آگونیست: OR: 2.26؛ 95% CI؛ 0.67 تا 7.55؛ 222 زن؛ 2 RCT؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین؛ آنتاگونیست: OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.06 تا 2.09؛ 1 RCT؛ 47 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ گنادوتروفین‌ها: OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 17.12؛ 1 RCT؛ 42 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا بارداری چند-قلویی (آگونیست: داده‌ای در دسترس نبود؛ آنتاگونیست: OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.06 تا 17.76؛ 1 RCT؛ 47 زن؛ شواهد با کیفیت پائین؛ گنادوتروفین‌ها: اطلاعاتی در دسترس نبود). سه مطالعه، که همگی از چرخه‌های آگونیست استفاده کردند، تشکیل کیست تخمدانی را گزارش کردند: نرخ آن در گروه پیش-درمانی کمتر بود (OR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.32؛ 374 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 1%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ اطلاعاتی در مورد OHSS وجود نداشت.

⁧⁧⁩⁩استروژن در مقابل عدم پیش-درمانی⁧⁧⁩⁩

در چرخه‌های آنتاگونیست یا آگونیست، شواهد کافی برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها از نظر نرخ تولد زنده یا بارداری پایدار وجود داشت یا خیر، به دست نیامد (آنتاگونیست در مقابل آنتاگونیست: OR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.17؛ 2 RCT؛ 502 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین؛ آنتاگونیست در مقابل آگونیست: OR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.50؛ 2 RCT؛ 242 زن؛ I⁧⁧⁩⁩2⁧⁧⁩⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، از دست رفتن بارداری (آنتاگونیست در مقابل آنتاگونیست: RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.47؛ 1 RCT؛ 49 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین؛ آنتاگونیست در مقابل آگونیست: OR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.62 تا 4.06؛ 1 RCT؛ 220 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بارداری چند-قلویی (آنتاگونیست در مقابل آنتاگونیست: داده‌ای در دسترس نبود؛ آنتاگونیست در مقابل آگونیست: OR: 2.24؛ 95% CI؛ 0.09 تا 53.59؛ 1 RCT؛ 22 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا OHSS (آنتاگونیست در مقابل آنتاگونیست: داده‌ای در دسترس نبود؛ آنتاگونیست در مقابل آگونیست: OR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.25 تا 9.42؛ 1 RCT؛ 220 زن). تشکیل کیست تخمدان گزارش نشد.

⁧⁧⁩⁩مقایسه‌های سر-به-سر⁧⁧⁩⁩

COCP با پروژستوژن (1 RCT؛ 44 زن)، و با استروژن (2 RCT؛ 146 زن) مقایسه شد، و پروژستوژن با استروژن (1 RCT؛ 48 زن)، با چرخه آنتاگونیست در هر دو گروه مقایسه شد. COCP در چرخه آگونیست با استروژن در چرخه آنتاگونیست (1 RCT؛ 25 زن) مقایسه شد. داده‌ها اندک بودند، اما شواهد روشنی وجود نداشت که نشان دهد هر یک از گروه‌ها از نظر نرخ تولد زنده یا بارداری پایدار، از دست رفتن بارداری یا سایر عوارض جانبی متفاوت هستند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری