موضوع چیست؟
مرحله دوم زایمان، مرحله فشار (pushing stage) نامیده می‌شود، از زمانی که سرویکس (cervix) متسع شده (تا 10 سانتی‌متر) تا زمانی که نوزاد به دنیا می‌آید. هر یک از عوامل دیسترس جنینی، عدم پیشرفت در فرآیند زایمان، خستگی مادر یا یک وضعیت پزشکی که در آن طولانی شدن فشار خطرناک تلقی می‌شود، می‌توانند این مرحله را پیچیده کنند. استفاده از فشار فوندال (fundal pressure) به واسطه ایجاد فشار روی شکم مادر در راستای کانال زایمان اغلب برای کمک به زایمان واژینال خودبهخودی، کوتاه کردن طول مدت مرحله دوم زایمان و کاهش نیاز به زایمان با ابزار کمکی (فورسپس (forceps) یا زایمان به کمک وکیوم (vacuum-assisted)) یا زایمان سزارین مورد استفاده قرار می‌گیرد. این مورد به ویژه در محیط‌های مرتبط با سطح دسترسی پائین به منابع، جایی که گزینه‌های مربوط به زایمان بر پایه جراحی محدود بوده یا در دسترس نیستند، قابل توجه است. فشار دستی می‌تواند در زمان‌هایی که زن دچار انقباض (contraction) می‌شود، اعمال شود. به همین ترتیب، یک کمربند باد شونده (inflatable belt) می‌تواند پوشانده شود که برای ایجاد فشار در طول مدت انقباض متورم می‌شود.
این مرور با هدف پاسخ به این سوال به اجرا درآمد که فشار فوندال در طول مدت انقباض‌ها در مرحله دوم زایمان به زنان در زایمان واژینال کمک می‌کند یا خیر، و اینکه این روش عواقب منفی برای زن یا نوزاد متولد نشده او به همراه دارد یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
یک زایمان طولانی می‌تواند در برخی مواقع برای بعضی از زنان و نوزادان آنها خطرناک باشد. برخی مواقع نوزاد متولد نشده و زن می‌توانند در طول فرآیند لیبر و زایمان دچار خستگی شوند. در بسیاری از کشورها، متخصصین آموزش دیده‌ای وجود دارد که می‌توانند با استفاده از ونتوس (ventouse)، فورسپس (forceps) یا زایمان سزارین به آنها کمک کنند. با وجود این در سایر کشورها، این منابع اغلب وجود نداشته، و زایمان‌های طولانی می‌توانند زندگی مادر و نوزاد را تهدید کنند. فشار فوندال ممکن است به زن در زایمان نوزاد کمک کند. این روش هم‌چنین ممکن است احتمال بروز عوارض جانبی را برای نوزاد و مادر افزایش دهد. دانش زیادی درباره این موضوع وجود ندارد، و کسب شناخت از چگونگی اثرگذاری این تکنیک‌ها روی زنان و نوزادان‌شان مهم است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
این نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین، نه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 3948 زن (تاریخ جست‌وجو: 30 نوامبر 2016) شناسایی کرد. پنج مطالعه (شامل 3057 زن) فشار فوندال را در برابر عدم اعمال فشار فوندال، و چهار مطالعه (شامل 891 زن) فشار فوندال با استفاده از یک کمربند باد شونده را مورد بررسی قرار دادند.
ما هیچ شواهدی مبنی بر اینکه فشار فوندال دستی منجر به ایجاد تفاوت در تعداد زنانی شده که به صورت واژینال درون محدوده زمانی مشخص (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا با ابزار کمکی، زایمان سزارین یا به صورت واژینال (شواهد با کیفیت بسیار پائین) زایمان کرده‌اند، به دست نیاوردیم. مدت زمانی که زنان برای زایمان در مرحله فشار صرف کرده بودند، تحت تاثیر فشار فوندال دستی قرار نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). تعداد نوزادانی که به خوبی در برابر فرآیند زایمان تاب نیاورده و pH طناب شریانی ، یا نمرات آپگار آنها کاهش یافته بود نیز وضعیت مشابهی داشتند، چه اینکه مادر آنها از فشار فوندال استفاده کرده یا نکرده باشد (تماما شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کودکی در هیچ یک از گروه‌ها فوت نکرده بود. مطالعات، مشکلات جدی احتمالی یا مرگ‌ومیر زنان را گزارش نکرده بود.
برای زنانی که برای اولین بار زایمان می‌کنند، فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده می‌تواند احتمالا به این معنا باشد که تعداد زنان کمتری زایمان را با ابزار کمکی یا سزارین تجربه کردند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما شواهد بارز نبود. در این زنان، کمربند باد شونده به این معنا بود که آنها نسبت به زنانی که مرحله فشار را بدون کمک این کمربند سپری کرده بودند، برای مدت زمان کمتری به سمت پائین زور زده بودند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). استفاده از کمربند باد شونده هیچ تفاوتی در تعداد زنانی که زایمان سزارین داشتند، نوزادانی که pH طناب شریانی آنها پائین بود (شواهد با کیفیت پائین)، یا نمرات آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت بعد از زایمان (شواهد با کیفیت بسیار پائین) ایجاد نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای زایمان درون یک محدوده زمانی مشخص، تعداد نوزادان مرده یا بروز مشکلات جدی احتمالی یا مرگ‌ومیر زنان را گزارش نکرده بود. هیچ مطالعه‌ای از کمربندهای باد شونده در زنانی که پیش‌تر تجربه زایمان داشتند، استفاده نکرده بودند.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که نشان دهد فشار فوندال دستی، یا فشار فوندال اعمال شده با کمک کمربند باد شونده، روش‌های اثربخشی برای کوتاه کردن مرحله فشار از فرآیند زایمان و پیشگیری از زایمان‌های بر پایه جراحی بوده و اینکه این تکنیک‌ها ایمن هستند یا خیر. بنابراین در حال حاضر شواهد کافی برای حمایت از استفاده از فشار فوندال به هر روشی در مرحله دوم از فرآیند زایمان وجود ندارد.
مطالعات آتی بهتر است از کیفیت بالایی برخوردار بوده و به طور واضح چگونگی کاربست فشار فوندال را توصیف کرده و روی ایمنی نوزاد متولد نشده، پیامدهای پرینه، پیامدهای طولانی-مدت مادر و رضایت‌مندی مادر تمرکز کنند.
شواهد کافی برای نتیجه‌گیری درباره تاثیرات مفید و مضر فشار فوندال، به صورت دستی یا با استفاده از کمربند باد شونده، در دسترس نیست. فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده در طول مرحله دوم زایمان ممکن است طول مدت زمان این مرحله از زایمان را برای زنانی که پیش‌تر فرزندی به دنیا نیاورده‌اند، کوتاه کرده و نرخ‌های زایمان بر پایه جراحی را کمتر کند. با وجود این، مطالعات موجود محدود بوده و تعمیم‌پذیری آنها نامطمئن است. شواهد موجود درباره ایمنی این روش برای نوزاد کافی نیست. هیچ شواهدی درباره استفاده از فشار فوندال در وضعیت‌های بالینی خاص از جمله ناتوانی مادر برای زور زدن به سمت پائین (bear down) در اثر خستگی (exhaustion) یا عدم هوشیاری (unconsciousness) وجود ندارد. در حال حاضر شواهد کافی برای استفاده روتین از فشار فوندال با بهره‌گیری از روش‌های مختلف روی زنان در مرحله دوم زایمان وجود ندارد. به دلیل استفاده فراگیر از این پروسیجر در حال حاضر و استفاده بالقوه آن در شرایطی که سایر روش‌های کمک‌زایمانی در دسترس نیستند، به کارآزمایی‌های بیشتر با کیفیت خوب نیاز است. ارزیابی‌های بیشتری در سایر گروه‌های زنان (از جمله زنانی که پیش‌تر چندین فرزند به دنیا آورده‌اند) مورد نیاز خواهد بود. بهتر است پژوهش‌های آتی چگونگی استفاده از فشار فوندال را با جزئیات توصیف کرده و ایمنی نوزاد متولد نشده، پیامدهای پرینه، پیامدهای طولانی-مدت مربوط به مادر و نوزاد و رضایت‌مندی مادر را بررسی کنند.
فشار فوندال (fundal pressure) در طول دومین مرحله از زایمان که با عنوان مانور کریستلر (kristeller manoeuvre) نیز شناخته می‌شود؛ عبارت است از استفاده از فشار دستی از بالاترین ناحیه رحم به سمت کانال زایمان با هدف کمک به زایمان واژینال خودبهخودی و پیشگیری از طولانی‌شدن دومین مرحله از زایمان یا نیاز به زایمان از طریق جراحی. فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده (inflatable belt) نیز اعمال شده است. فشار فوندال به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد، با این حال روش‌های استفاده از آن به‌طور گسترده‌ای متنوع هستند. علی‌رغم وجود نظرات قاطعانه در تایید یا رد استفاده از فشار فوندال، شواهد موجود درباره مزایا و آسیب‌های ناشی از این فشار به مادر باردار و نوزاد، محدود هستند. نیاز است تا اثربخشی و ایمنی فشار فوندال در مرحله دوم زایمان به صورت هدف‌مند ارزیابی شود.
تعیین اثربخشی فشار فوندال در فراهم کردن زایمان واژینال خودبهخودی، و پیشگیری از طولانی شدن مرحله دوم زایمان یا نیاز به زایمان بر پایه جراحی، و بررسی عوارض جانبی فشار فوندال روی مادر باردار و نوزاد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم (30 نوامبر 2016).
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره فشار فوندال (به صورت دستی یا با استفاده از کمربند باد شونده) در برابر عدم استفاده از فشار فوندال، در زنان با وضعیت تک‌قلویی سفالیک (singleton cephalic presentation) در مرحله دوم زایمان.
دو یا چند نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی مطالعات بالقوه برای ورود آنها به مرور و ارزیابی کیفیت آنها پرداختند. با استفاده از یک فرم از پیش تعیین شده، داده‌ها را استخراج کردیم. داده‌ها را در نرم‌افزار Review Manager 5 وارد کرده و دقت آنها را بررسی کردیم.
نه کارآزمایی وارد این مرور به‌روز شدند. پنج کارآزمایی (شامل 3057 زن) فشار فوندال دستی را در برابر عدم استفاده از فشار مقایسه کرده بودند. چهار کارآزمایی (شامل 891 زن) فشار فوندال با استفاده از یک کمربند باد شونده را در برابر عدم اعمال فشار مقایسه کرده بودند. کورسازی زنان و پرسنل نسبت به این مداخله امکان‌پذیر نبود. ما دو کارآزمایی را از نظر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) دارای خطر بالا و دیگری را از نظر سوگیری گزارش‌دهی دارای خطر بالا ارزیابی کردیم. خطر حوزه‌های سوگیری دیگر در سایر کارآزمایی‌ها، نامشخص یا پائین بود. اکثر کارآزمایی‌ها به لحاظ طرح مطالعه دارای محدودیت بودند. ناهمگونی در مورد اکثر پیامدها بالا بود.
فشار فوندال دستی در برابر عدم استفاده از فشار فوندال
میان فشار فوندال دستی با تغییر در این موارد هیچ رابطه‌ای وجود نداشت: زایمان واژینال غیر-ارادی درون یک محدوده زمانی مشخص (خطر نسبی (RR): 0.96؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.71 تا 1.28؛ 120 زن؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، زایمان با ابزار کمکی (RR: 3.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 79.65؛ 197 زن؛ 1 کارآزمایی)، زایمان سزارین (RR: 10.1؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.27؛ 197 زن؛ 1 کارآزمایی)، زایمان از طریق جراحی (میانگین RR؛ 0.66؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.55؛ 317 زن؛ 2 مطالعه؛ I² = 43%؛ Tau² = 0.71؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول مدت مرحله دوم زایمان (تفاوت میانگین (MD): 0.80- دقیقه؛ 95% CI؛ 3.66- تا 2.06 دقیقه؛ 194 زن؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پائین بودن pH طناب شریانی در نوزادان تازه متولد شده (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.58؛ 297 زن؛ 2 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا نمرات آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت (میانگین RR؛ 4.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 71.45؛ 2759 نوزاد؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 89%؛ Tau² = 3.55؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بیشتر زنانی که فشار فوندال دستی دریافت کرده بودند، نسبت به زنان گروه کنترل دچار پارگی‌های دهانه رحم بودند (RR: 4.90؛ 95% CI؛ 1.09 تا 21.98؛ 295 زن؛ 1 کارآزمایی). هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای نوزادی در هیچ یک از دو مطالعه‌ای که این پیامد را گزارش داده بودند، اتفاق نیفتاد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ کارآزمایی پیامد مرگ‌ومیر یا موربیدیتی شدید مادر را گزارش نکرده بود.
فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده در برابر عدم استفاده از فشار فوندال
فشار فوندال با استفاده از کمربند باد شونده، تعداد زنانی را که زایمان با ابزار کمکی (میانگین RR؛ 0.73؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.02؛ 891 زن؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 52%؛ Tau² = 0.05)، یا زایمان از طریق جراحی (میانگین RR؛ 0.62؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.01؛ 891 زن؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 78%؛ Tau² = 0.14؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) داشتند، کاهش نداده بود. ناهمگونی برای هر دو پیامد بالا بود. طول مدت مرحله دوم زایمان در دو کارآزمایی گزارش شده بود، که حاکی از کاهش طول مدت زمان زایمان در زنانی بود که تا پیش از این فرزندی نداشته‌اند (nulliparous women)؛ (میانگین MD؛ 50.80- دقیقه؛ 95% CI؛ 94.85- تا 6.74- دقیقه؛ 253 زن؛ 2 کارآزمایی؛ I² = 97%؛ Tau² = 975.94؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای درباره این پیامد برای زنانی که پیش‌تر چندین فرزند به دنیا آورده بودند (multiparous women)، در دسترس نبود. استفاده از کمربند باد شونده هیچ تفاوتی در نرخ‌های زایمان سزارین (میانگین RR؛ 0.56؛ 95% CI؛ 0.14 تا 2.26؛ 891 زن؛ 4 کارآزمایی؛ I² = 70%؛ Tau² = 0.98)، پائین بودن pH طناب شریانی در نوزادان تازه متولد شده (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.55؛ 461 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا نمرات آپگار پنج دقیقه‌ای کمتر از هفت (RR: 4.62؛ 95% CI؛ 0.22 تا 95.68؛ 500 نوزاد؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) به دست نداد. پارگی درجه سوم پرینه (third degree perineal tears) در گروه استفاده کننده از کمربند باد شونده افزایش یافته بود (RR: 15.69؛ 95% CI؛ 2.10 تا 117.02؛ 500 زن؛ 1 کارآزمایی). زایمان واژینال خودبهخودی درون یک محدوده زمانی مشخص، مرگ‌ومیر نوزاد و موربیدیتی شدید مادر یا مرگ‌ومیر در هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.