مصرف بالای آمینواسید (amino acid) در برابر مصرف پائین آن در تغذیه وریدی برای نوزادان تازه متولد شده

سوال مطالعه مروری

آیا تجویز تغذیه داخل وریدی با افزایش محتوای آمینواسید (پروتئین) طی چند روز اول پس از تولد موجب بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی در نوزادان تازه متولد شده می‌شود؟

پیشینه

نوزادان بیمار و نارس در معرض خطر سوء‌تغذیه و نارسایی رشدی ناشی از ناتوانی در دریافت پروتئین در دوز معادل با دوز دریافت شده در داخل رحم قرار دارند. اگرچه تجویز دوز بالاتر آمینواسیدها در تغذیه وریدی از طریق ورید مزایای بالقوه‌ای را فراهم می‌کند، عوارض جانبی احتمالی ناشی از پروتئین بیش از حد به علت نارس بودن کبد و کلیه نوزاد، که مسئولیت استفاده از پروتئین و دفع زباله‌های پروتئین را از بدن بر عهده دارند، هم‌چنان یک موضوع نگران کننده است.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور 21 مطالعه را وارد کرد که پیامدهای بالینی را در نوزادان بسیار زودرس یا کم‌-وزن هنگام تولد گزارش کردند. گزارش‌دهی برای تمام پیامدها ناقص بود. جست‌وجوی مطالعات در جون 2017 انجام شد.

نتایج کلیدی

مصرف بیش از حد آمینواسید بقای نوزادان پره‌ترم یا کم‌-وزن هنگام تولد را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد. اطلاعات کافی برای تعیین اینکه این امر تاثیری بر تکامل سیستم عصبی (neurodevelopment) داشته یا خیر، در دسترس نبود. مصرف بالای آمینواسید با نرخ پائین نارسایی رشد، افزایش رشد سر و مشکلات چشم ناشی از تولد نارس کم‌تری (مشکلات چشم شدید نبودند) همراه بود. مصرف بالای آمینواسید هم‌چنین با افزایش سطوح محصولات تجزیه پروتئینی (اوره) و کاهش بروز سطوح قند خون بالا همراه بود.

نتیجه‌گیری‌ها

مصرف بالای آمینواسید تاثیری بر بقای نداشت اما بروز نارسایی رشد را تا زمان ترخیص از بیمارستان کاهش داد. مصرف بیش از حد آمینواسید ممکن است تاثیرات دیگری ایجاد کند، از جمله افزایش رشد سر و کاهش مشکلات چشم (رتینوپاتی پره‌ماچوریتی (retinopathy of prematurity))، اگر چه این تاثیرات نامطمئن هستند. شواهد نشان می‌دهند که مصرف بیش از حد آمینواسید ممکن است توسط تمام نوزادان تحمل نشود. پژوهش بیشتر برای تعیین میزان مصرف مطلوب آمینواسید برای تغذیه وریدی و تعادل تغذیه‌ای در نوزادان پره‌ترم ضروری است.

کیفیت شواهد

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مصرف بیش از حد AA در تغذیه وریدی تاثیری بر مورتالیتی ندارد. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مصرف بیش از حد AA موجب کاهش بروز نارسایی رشد پس از زایمان و کاهش رتینوپاتی پره‌ماچوریتی می‌شود، اما رتینوپاتی شدید را کاهش نمی‌دهد. شواهد برای نشان دادن اینکه مصرف بالای AA تاثیری بر تکامل سیستم عصبی داشته یا خیر، کافی نبود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که مصرف بیش از حد AA در تغذیه وریدی تاثیری بر مورتالیتی ندارد. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مصرف بالای AA منجر به کاهش بروز نارسایی رشد پس از زایمان می‌شود. شواهد برای نشان دادن تاثیر بر تکامل سیستم عصبی کافی نبود. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که مصرف بالای AA باعث کاهش رتینوپاتی پره‌ماچوریتی می‌شود اما نوع شدید آن را کاهش نمی‌دهد. مصرف بالای AA با تاثیرات بیوشیمیایی جانبی بالقوه ناشی از بار اضافی آمینواسید، از جمله ازوتمی (azotaemia) همراه بود. کارآزمایی‌های دارای توان آزمون کافی درباره نوزادان بسیار پره‌ترم برای تعیین میزان مصرف مطلوب AA و تاثیرات تعادل کالری در تغذیه وریدی بر تکامل سیستم عصبی و مغز مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نوزادان بیمار و نوزادان پره‌ترم اغلب قادر به تغذیه روده‌ای نیستند، و نیاز به تغذیه و مایعات وریدی دارند. مزایای بالقوه مصرف بالاتر آمینواسید (amino acid; AA) وریدی برای بهبود تعادل نیتروژن، رشد، و سلامت نوزادان ممکن است با توانایی نوزاد در استفاده از مقادیر بالای AA وریدی، به خصوص در روزهای پس از تولد، همراه باشد.

اهداف: 

هدف اولیه این است که بدانیم مصرف بیش از حد AA وریدی در برابر مصرف پائین آن با بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی در نوزادان تازه متولد شده دریافت کننده تغذیه وریدی همراه است یا خیر.

اهداف ثانویه شامل تعیین این است که:

- آغاز یا مصرف اولیه بالای آمینواسیدها در برابر آغاز یا مصرف پائین آنها با بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی بدون عوارض جانبی همراه است یا خیر.
- مصرف بالاتر آمینواسیدها در برابر مصرف پائین‌تر آنها در حداکثر مصرف، با بهبود رشد و بقای بدون ناتوانی بدون عوارض جانبی همراه است یا خیر؛ و
- افزایش مصرف آمینواسید باید جایگزین مصرف انرژی غیر-پروتئینی (گلوکز و لیپید) شود، باید به مصرف انرژی غیر-پروتئینی افزوده شود، یا باید به طور همزمان با مصرف انرژی غیر-پروتئینی ارائه شود.

ما تجزیه‌و‌تحلیل زیر-گروه را انجام دادیم تا هر گونه تفاوت را در تاثیرات مصرف بالای آمینواسیدها در برابر مصرف پائین‌تر آنها با توجه به سن بارداری، وزن هنگام تولد، سن شروع و وضعیت نوزاد، یا افزایش همزمان مصرف مایعات مورد بررسی قرار دهیم.

روش‌های جست‌وجو: 

از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه مرور نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (2 جون 2017)؛ MEDLINE (از 1966 تا 2 جون 2017)؛ Embase (از 1980 تا 2 جون 2017) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (از 1982 تا 2 جون 2017) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و استنادات مقالات را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره مصرف بیش از حد AAها به صورت تغذیه وریدی در برابر مصرف پائین‌تر آنها در نوزادان تازه متولد شده. مقایسه‌ها در رابطه با مصرف بالا در زمان شروع، در حداکثر مصرف و هم در هر زمان شروع و هم در حداکثر مصرف انجام شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را وارد کردند، کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج کردند. تجزیه‌و‌تحلیل اثر ثابت و اثر درمان ارائه شده را به صورت تفاوت میانگین (MD)، خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (RD) با 95% فاصله اطمینان (CI) انجام داده و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

سی‌ودو مطالعه برای ورود واجد شرایط بودند. شش مطالعه جزو مطالعات کوتاه-مدت مربوط به تحمل بیوشیمیایی بود، یک مطالعه در مورد نوزادان با سن بارداری > 35 هفته، یک مطالعه درباره نوزادان ترم جراحی شده بودند، و سه مطالعه داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه نکردند. 21 مطالعه باقی‌مانده پیامدهای بالینی نوزادان بسیار نارس یا کم‌-وزن هنگام تولد را برای ورود به متاآنالیز (meta‐analysis) برای این مرور گزارش کردند.

مصرف بالای AA تاثیری بر مورتالیتی پیش از ترخیص از بیمارستان نداشت (RR معمول: 0.90؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.17؛ 1407 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ I2 = 0%؛ کیفیت شواهد: پائین). شواهد برای نشان دادن تاثیر بر تکامل سیستم عصبی (neurodevelopment) کافی نبود و هیچ مزیت گزارش شده‌ای مشاهده نشد (کیفیت شواهد: بسیار پائین). مصرف بالای AA با کاهش نارسایی رشد پس از زایمان (< 10th centile) در زمان ترخیص مرتبط بود (RR معمول: 0.74؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.97؛ 203 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 22%؛ RD معمول: 0.15-؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.02-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 7؛ (95% CI؛ 4 تا 50؛ کیفیت شواهد: بسیار پائین). تجزیه‌و‌تحلیل زیر-گروه کاهش نارسایی رشد پس از زایمان را در نوزادانی که مصرف آمینواسید بالایی را آغاز کردند، نشان داد (> 2 تا ≤ 3 گرم/کیلوگرم/روز)؛ که با افزایش میزان مصرف آمینواسید و کالری غیر-پروتئینی رخ داد؛ که در سن 24 ساعت شروع به مصرف کردند؛ و با اینفیوژن زودهنگام لیپید رخ داد.

مصرف بالای AA با کاهش روزهای مورد نیاز برای رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد همراه بود (MD: -1.14؛ 95% CI؛ 1.73- تا 0.56-؛ 950 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه؛ I2 = 77%). داده‌ها تاثیرات متفاوتی را بر پارامترهای رشد نشان می‌دهند و تاثیر هم‌سو و سازگار روی نمرات Z انتروپومتریک در هر نقطه زمانی و هم‌چنین افزایش رشد دور سر در زمان ترخیص نشان ندادند (MD: -0.09 سانتی‌متر/هفته؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.13؛ 315 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 90%؛ کیفیت شواهد: بسیار پائین).

دریافت بالای AA با تاثیر بر روزهای تغذیه کامل روده‌ای، سپسیس دیررس، انتروکولیت نکروزان، بیماری مزمن ریوی، هر گونه هموراژی داخل بطنی یا نوع شدید آن، یا لکومالاسی پری ونتریکولار (periventricular leukomalacia) همراه نبود. داده‌ها کاهش رتینوپاتی پره‌ماچوریتی را نشان می‌دهند (RR معمول: 0.44؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.93؛ 269 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 31%؛ کیفیت شواهد: بسیار پائین) اما تفاوتی در رتینوپاتی پره‌ماچوریتی شدید مشاهده نشد.

مصرف بالای AA با افزایش تعادل پروتئین مثبت و تعادل نیتروژن همراه بود. عدم تحمل بیوشیمیایی بالقوه گزارش شد، از جمله خطر نیتروژن غیر-طبیعی اوره خون (RR معمول: 2.77؛ 95% CI؛ 2.13 تا 3.61؛ 688 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ I2 = 6%؛ RD معمول: 0.26؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.32؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 4؛ (95% CI؛ 3 تا 5؛ کیفیت شواهد: بالا). مصرف بالای آمینواسید در تغذیه وریدی با کاهش هیپرگلیسمی (> 8.3 میلی‌مول/لیتر) ‌همراه بود (RR معمول: 0.69؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.96؛ 505 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 68%)، هرچند میزان بروز هیپرگلیسمی ‌درمان شده با انسولین متفاوت نبود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری