مزایا و خطرات تزریق‌های استروئیدی در درمان ادم ماکولای دیابتی، به عنوان یکی از عوارض دیابت چیست؟

چرا این سؤال مهم است؟
دیابت باعث بالا رفتن میزان قند خون می‌شود. این وضعیت می‌تواند به عروق خونی کوچک در پشت چشم (شبکیه چشم) آسیب برساند. در صورت نشت این عروق، قسمت مرکزی شبکیه (ماکولا) متورم می‌شود. به چنین وضعیتی، ادم ماکولای دیابتی (diabetic macular edema) گفته شده، و می‌تواند باعث تاری دید شود. در صورت عدم درمان، این وضعیت باعث از بین رفتن دائمی بینایی می‌شود.

تزریق استروئیدها (داروهای ضد-‌التهابی) به داخل چشم، یکی از روش‌های درمان این عارضه است. ما شواهد پژوهشی را مرور کردیم تا مزایا و خطرات این روش درمانی را با عدم درمان یا سایر روش‌های درمانی مقایسه کنیم.

ما چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم؟
تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کرده، نتایج آنها را مقایسه، و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کردیم. بر اساس عواملی مانند چگونگی انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعه، یا ثبات یافته‌ها میان مطالعات، میزان قطعیت شواهد را برای هر یافته ارزیابی کردیم. شواهد را با قطعیت بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.

آنچه ما پیدا کردیم
ما 10 مطالعه را با حضور 4348 فرد مبتلا به ادم ماکولای دیابتی شناسایی کردیم. شرکت‌کنندگان به مدت نه تا 36 ماه پیگیری شدند. این مطالعات، سه استروئید تزریقی مختلف را بررسی کردند: دگزامتازون (dexamethasone)، فلوئوسینولون (fluocinolone)، و تریامسینولون (triamcinolone). شش مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی حمایت مالی شدند.

مزایا (12 یا 24 ماه پس از درمان اندازه‌گیری شدند)

در مقایسه با یک درمان ساختگی:

• دگزامتازون و فلوئوسینولون احتمالا وضوح بینایی را بهبود می‌بخشند و ضخامت شبکیه را بیشتر کاهش می‌دهند؛ تریامسینولون نیز ممکن است این کار را انجام دهد.

• این احتمال وجود دارد که بینایی افراد بیشتری تا سه خط یا بیشتر در جدول سنجش بینایی با فلوئوسینولون بهبود یابد. شواهد برای تشخیص اینکه دگزامتازون یا تریامسینولون تاثیر مشابهی دارند یا خیر، کافی نیست.

در مقایسه با داروهای آنتی‌آنژیوژنیک (داروهایی که از تشکیل عروق خونی جدید در پشت شبکیه چشم پیشگیری می‌کنند):

• دگزامتازون احتمالا وضوح بینایی را به‌طور مشابه یا کمی کمتر بهبود می‌بخشد، اما ممکن است ضخامت شبکیه را اندکی بیشتر کاهش دهد. تریامسینولون می‌تواند وضوح دید را نیز کمتر بهبود بخشد؛ ما نمی‌دانیم که چگونه بر ضخامت شبکیه چشم تأثیر می‌گذارد، زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردارند.

• ما نمی‌توانیم بگوییم که با مصرف دگزامتازون یا تریامسینولون، بینایی افراد بیشتری در حد سه خط یا بیشتر در جدول سنجش بینایی، بهبود می‌یابد. علت آن است که شواهد در مورد دگزامتازون متناقض و قطعیت پائین است، و هیچ مطالعه‌ای این موضوع را در مورد تریامسینولون ارزیابی نکرد.

در مقایسه با لیزر-‌درمانی:

• تریامسینولون ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورد این که بینایی افراد در حد سه خط یا بیشتر در جدول سنجش بینایی بهبود می‌یابد یا خیر، ایجاد کند.

• به دلیل وجود شواهد ناکافی، نمی‌دانیم که تریامسینولون وضوح دید را افزایش یا ضخامت شبکیه را بیشتر کاهش می‌دهد یا خیر.

خطرات (نه تا 36 ماه پس از درمان اندازه‌گیری شدند)

در مقایسه با یک درمان ساختگی:

• احتمال دارد که کاتاراکت در تعداد بیشتری از افراد تحت درمان با دگزامتازون یا فلوئوسینولون پیشرفت کند؛ کاتاراکت ممکن است با تریامسینولون نیز بیشتر شود.

• این احتمال وجود دارد که تعداد بیشتری از افراد تحت درمان با دگزامتازون یا فلوئوسینولون، به قطره‌هایی که فشار چشم را کاهش می‌دهند، نیاز پیدا کنند. شواهد برای تعیین این که درمان با تریامسینولون بر نیاز به چنین قطره‌هایی تأثیرگذار است یا خیر، بسیار مبهم هستند.

• فلوئوسینولون ممکن است خطر نیاز را به جراحی گلوکوم (آسیب عصب بینایی ناشی از فشار زیاد داخل چشم) افزایش دهد. شواهد برای تعیین این که درمان با دگزامتازون یا تریامسینولون بر نیاز به جراحی گلوکوم تاثیرگذار است یا خیر، ناکافی است.

در مقایسه با داروهای آنتی‌آنژیوژنیک:

• پیشرفت کاتاراکت و نیاز به قطره‌های چشمی برای کاهش فشار داخل چشمی، احتمالا با دگزامتازون بیشتر است.

• ما نمی‌دانیم که دگزامتازون بر نیاز به جراحی گلوکوم تأثیرگذار است یا خیر، زیرا شواهد ضعیف و مبهم است.

• شواهد کافی وجود ندارد که نشان دهد تریامسینولون موجب عوارض جانبی بیشتری می‌شود یا خیر.

در مقایسه با لیزر-‌درمانی:

• پیشرفت کاتاراکت و نیاز به قطره‌های چشمی برای کاهش فشار داخل چشمی، احتمالا با تریامسینولون بیشتر است.

شواهد برای تعیین این که درمان با تریامسینولون بر نیاز به جراحی گلوکوم تاثیری دارد یا خیر، بسیار مبهم است.

این به چه معنی است؟
شواهد با قطعیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که:

- استروئیدها ممکن است، یا احتمالا، در مقایسه با درمان ساختگی، تاثیرگذارتر هستند؛

- استروئیدها ممکن است، یا احتمال دارد، در بهبود وضوح بینایی در مقایسه با داروهای آنتی‌آنژیوژنیک، کمتر موثر باشند؛

- استروئیدها ممکن است، یا احتمال دارد، که خطر پیشرفت کاتاراکت و بالا رفتن فشار داخل چشم را افزایش دهند.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌ شده‌ است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا 15 می 2019 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تزریق داخل ویتره استروئیدها در مقایسه با تزریق ساختگی یا کنترل، ممکن است بینایی را در افراد مبتلا به DME بهبود بخشد. در اغلب مقایسه‌ها، تاثیرات مختصر و در حد یک خط بینایی یا کمتر بودند. شواهد بیشتری در مورد ایمپلنت‌های دگزامتازون یا فلوئوسینولون در مقایسه با درمان ساختگی موجود بوده، و شواهد برای مقایسه دگزامتازون با درمان antiVEGF، محدود و متناقض است. باید هر مزیتی را در برابر خطر افزایش IOP، نیاز به استفاده از داروهای کاهش دهنده IOP، و در بیماران با لنز داخل چشمی، با خطر پیشرفت کاتاراکت سنجید. نیاز به جراحی گلوکوم نیز افزایش می‌یابد، اما همچنان نادر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ادم ماکولای دیابتی (diabetic macular edema; DME)، ثانویه به نشت مویرگ‌های مشکل‌دار شبکیه با ضخیم شدن بخش مرکزی شبکیه رخ می‌دهد، و دلیل مهمی برای ضعف حدت بینایی مرکزی در افراد مبتلا به رتینوپاتی دیابتی است. از تزریق داخل ویتره استروئیدها، برای کاهش ضخامت شبکیه و بهبود بینایی در افراد مبتلا به DME استفاده شده است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان با تزریق داخل ویتره استروئیدها در مقایسه با سایر روش‌های درمانی DME.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase را تا 15 می 2019 جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع، شاخص استناد علمی (Science Citation Index)، مجموعه مقالات کنفرانس و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مرتبط را بررسی کردیم. در 21 اکتبر 2020، جست‌وجوی کاملی را ترتیب دادیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به ارزیابی هر نوع تزریق داخل ویتره استروئیدها به عنوان مونوتراپی در برابر هر نوع دیگری از مداخله (مثلا تحت نظر گرفتن، لیزر فتو‌کوآگولاسیون (laser photocoagulation)، ضد-فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF)) در درمان DME پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. در صورت لزوم، متاآنالیزها را انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

ما 10کارآزمایی (4348 شرکت‌کننده، 4505 چشم) را وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها، به مقایسه درمان‌های تزریق داخل ویتره استروئیدها در برابر سایر روش‌های درمانی، از جمله درمان با تزریق داخل ویتره antiVEGF، لیزر فتو‌کوآگولاسیون، و تزریق ساختگی پرداختند. در اکثر کارآزمایی‌ها، خطر سوگیری (bias) به‌طور کلی نامشخص یا در سطح بالا قرار داشت.

یک کارآزمایی (701 چشم)، ایمپلنت داخل ویتره دگزامتازون 0.7 میلی‌گرمی را با تزریق ساختگی مقایسه کرد. شواهدی را با قطعیت متوسط یافتیم که دگزامتازون در مقایسه با تزریق ساختگی، منجر به بهبود نسبتا بیشتری در حدت بینایی در 12 ماه می‌شود (تفاوت میانگین (MD): logMAR -0.08؛ 95% فاصله اطمینان: 0.12- تا 0.05- logMAR). در مورد بهبود سه خط یا بیشتر حدت بینایی در جدول سنجش بینایی، شواهدی با قطعیت متوسط به نفع دگزامتازون در 12 ماه وجود داشت، اما CI مقدار صفر یا خنثی (null value) را پوشش داد (خطر نسبی (RR) 1.39؛ 95% CI؛ 0.91 تا 2.12). در مورد عوارض جانبی، دگزامتازون در مقایسه با درمان ساختگی حدود چهار برابر خطر پیشرفت کاتاراکت و خطر نیاز به استفاده از داروهای کاهنده فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) را افزایش می‌دهد (به ترتیب: RR: 3.89؛ 95% CI؛ 2.75 تا 5.50 و RR: 4.54؛ 95% CI؛ 3.19 تا 6.46؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ حدود 4 نفر از 10 شرکت‌کننده تحت درمان با دگزامتازون، نیاز به استفاده از داروهای کاهنده فشار داخل چشم داشتند.

دو کارآزمایی (451 چشم) به مقایسه ایمپلنت داخل ویتره دگزامتازون 0.7 میلی‌گرمی با تزریق داخل ویتره antiVEGF (رانیبیزوماب (ranibizumab) و بواسیزوماب (bevacizumab ) پرداختند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان داد که حدت بینایی تحت درمان با دگزامتازون در مقایسه با antiVEGF در 12 ماه مختصری کمتر بهبود می‌یابد (MD؛ 0.07 logMAR؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.09 logMAR؛ 2 کارآزمایی؛ 451 شرکت‌کننده/چشم؛ I2 = 0%). RR برای رسیدن به سه خط یا بیشتر از حدت بینایی بین کارآزمایی‌ها متناقض بود، در یک کارآزمایی، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان دگزامتازون و بواسیزوماب در 12 ماه یافت نشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.40؛ 1 کارآزمایی؛ 88 چشم) و کارآزمایی بزرگ‌تر دیگر، که یافته‌هایش شانس بهبود بینایی را با دگزامتازون در برابر رانیبیزوماب، نصف نشان داد (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.79؛ 1 کارآزمایی؛ 432 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد در سطح پائین بود. پیشرفت کاتاراکت و نیاز به استفاده از داروهای کاهنده IOP، با ایمپلنت دگزامتازون در مقایسه با antiVEGF، بیش از 4 برابر افزایش یافت (شواهد با قطعیت متوسط).

یک کارآزمایی (560 چشم)، ایمپلنت داخل ویتره فلوئوسینولون (fluocinolone) 0.19 میلی‌گرمی را با تزریق ساختگی مقایسه کرد. شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که حدت بینایی با فلوئوسینولون در 12 ماه کمی بیشتر بهبود می‌یابد (MD؛ 0.04- logMAR؛ 95% CI؛ 0.06- تا 0.01- logMAR). شواهدی با قطعیت متوسط به دست آمد که بهبود حدت بینایی، یعنی رسیدن به سه خط یا بیشتر از حدت بینایی در جدول سنجش، با فلوئوسینولون در مقایسه با درمان ساختگی در 12 ماه شایع‌تر بود (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 1.16 تا 2.78). فلوئوسینولون همچنین خطر پیشرفت کاتاراکت (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.35 تا 1.97؛ 335 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که در 8 مورد از هر 10 شرکت‌کننده رخ داد، و خطر نیاز به استفاده از داروهای کاهنده IOP (RR: 2.72؛ 95% CI؛ 1.87 تا 3.98؛ 558 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، که در 2 تا 3 مورد از هر 10 شرکت‌کننده اتفاق افتاد، را افزایش داد.

یک کارآزمایی کوچک با 43 شرکت‌کننده (69 چشم)، تزریق داخل ویتره تریامسینولون استوناید 4 میلی‌گرمی را با تزریق ساختگی مقایسه کرد. ممکن است در حدت بینایی در 24 ماه مزیت وجود داشته باشد (MD؛ 0.11- logMAR؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.03- logMAR)، اما قطعیت شواهد پائین است. تفاوت‌ها در عوارض جانبی در این کارآزمایی ضعیف گزارش شد.

دو کارآزمایی (615 چشم)، تزریق داخل ویتره تریامسینولون استوناید 4 میلی‌گرمی را با لیزر فتو‌کوآگولاسیون مقایسه کرد و به نتایج نامتناقضی دست یافت. کارآزمایی کوچک‌تر (31 چشم، پیگیری تا 9 ماه) بهبود بیشتری را در حدت بینایی با تریامسینولون به دست آورد (MD؛ 0.18- logMAR؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.07- logMAR)؛ اما کارآزمایی بزرگ‌تر چند-مرکزی (584 چشم؛ 12 ماه پیگیری)، هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در ارتباط با تغییر در حدت بینایی (MD؛ 0.02 logMAR؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.07 logMAR)، یا رسیدن به حدت بینایی سه خط یا بیشتر در جدول سنجش بینایی (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.30) (در کل شواهد با قطعیت پائین) نشان نداد. در مورد تریامسینولون، پیشرفت کاتاراکت حدود سه برابر بیشتر (RR: 2.68؛ 95% CI؛ 2.21 تا 3.24؛ شواهد با قطعیت متوسط) و نیاز به استفاده از داروهای کاهنده IOP نیز حدود چهار برابر بیشتر (RR: 3.92؛ 95% CI؛ 2.59 تا 5.96؛ 627 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط) گزارش شد. حدود 1 مورد از هر 3 شرکت‌کننده، به داروی کاهنده IOP نیاز پیدا کردند.

یک کارآزمایی کوچک (30 چشم) تزریق داخل ویتره تریامسینولون استوناید 4 میلی‌گرمی را با تزریق داخل ویتره antiVEGF (رانیبیزوماب و بواسیزوماب) مقایسه کرد. ممکن است حدت بینایی با تریامسینولون در 12 ماه بدتر باشد (MD؛0.18 logMAR؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.26 logMAR)؛ قطعیت شواهد پائین بود. تفاوت در عوارض جانبی در این کارآزمایی چندان گزارش نشد.

چهار کارآزمایی، داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان را با لنز داخلی چشمی (pseudophakic) گزارش کردند، که در مورد آنها، کاتاراکت دیگر مساله نگران کننده‌ای نبود. این کارآزمایی‌ها به دلیل پیشرفت کاتاراکت، هیچ کاهشی را در حدت بینایی در سال دوم درمان مشاهده نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری