سوال مطالعه مروری
آیا تجویز پروبیوتیک‌ها برای نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد از ابتلای آن‌ها به انتروکولیت نکروزان پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
نوزادان بسیار نارس (که بیش از هشت هفته زودتر متولد شده‌اند) و بسیار کم‌وزن هنگام تولد (کمتر از 1.5 کیلوگرم) در معرض خطر ابتلا به اختلال شدید روده قرار دارند، که در آن بخشی از روده ملتهب و عفونی شده، و از بین می‌رود، که به آن انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) گفته می‌شود. این وضعیت با مرگ‌ومیر، عفونت جدی، و ناتوانی طولانی‌مدت و مشکلات رشد همراه است. یک راه برای کمک به پیشگیری از بروز انتروکولیت نکروزان و بیماری‌های مرتبط می‌تواند افزودن پروبیوتیک‌ها (مکمل‌های غذایی حاوی باکتری‌ها یا مخمرهای بالقوه مفید) به غذاهای حاوی شیر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
این جست‌وجو تا تاریخ 18 فوریه 2020 به‌روز است. ما 56 کارآزمایی را با بیش از 10,000 شرکت‌کننده نوزاد یافتیم. کارآزمایی‌ها عمدتا کوچک بوده، و برخی از آن‌ها نقص‌هایی در طراحی خود داشتند که ممکن است منجر به سوگیری (bias) در یافته‌های آن‌ها شده باشد.
نتایج کلیدی
تجزیه‌وتحلیل‌های ترکیبی نشان داد که تجویز پروبیوتیک‌ها برای نوزادان بسیار نارس و بسیار کم‌وزن هنگام تولد می‌تواند خطر ابتلا را به انتروکولیت نکروزان، و احتمالا خطر مرگ‌ومیر و عفونت جدی را کاهش دهد. هیچ شواهدی در مورد تاثیر پروبیوتیک‌ها بر ناتوانی یا پیامدهای تکاملی وجود ندارد. کارآزمایی‌های معدودی، داده‌هایی را برای نوزادان بسیار نارس (که بیش از 12 هفته زودتر متولد شده‌اند) و نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد (وزن کمتر از 1.0 کیلوگرم) ارائه کردند، و تجزیه‌وتحلیل آن‌ها تاثیری را بر انتروکولیت نکروزان، مرگ‌ومیر و عفونت جدی نشان ندادند.
قطعیت شواهد
شواهد برای بررسی تاثیر پروبیوتیک‌ها بر انتروکولیت نکروزان دارای «قطعیت پائین» است زیرا این نگرانی وجود دارد که تاثیر آن‌ها به دلیل حجم نمونه کوچک کارآزمایی‌ها و روش‌های انجام غیر-قابل اعتماد، دچار سوگیری شده باشد.
با توجه به سطح پائین تا متوسط قطعیت شواهد در مورد تاثیرات مکمل‌های پروبیوتیک بر خطر NEC و موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط با آن در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد، و به ویژه در نوزادان به شدت نارس یا به شدت کم‌وزن هنگام تولد، به انجام کارآزمایی‌های بیشتر، در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا برای ارائه شواهدی با کیفیت کافی و کاربرد آن‌ها برای آگاهی از سیاست و اقدام بالینی نیاز است.
دیسبیوز روده (intestinal dysbiosis) ممکن است در پاتوژنز آنتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد نقش داشته باشد. مکمل‌یاری رژیم غذایی با پروبیوتیک‌ها برای تعدیل میکروبیوم روده به‌عنوان یک استراتژی برای کاهش خطر NEC و مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از آن پیشنهاد شده است.
تعیین تاثیر پروبیوتیک‌های مکمل بر خطر NEC و مورتالیتی و موربیدیتی در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 2؛ 2020) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 17 فوریه 2020)؛ Embase Ovid (1974 تا 17 فوریه 2020)؛ Maternity & Infant Care Database Ovid (1971 تا 17 فوریه 2020)،Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 تا 18 فوریه 2020) را جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها جست‌وجو کردیم.
RCTها و شبه-RCTهای مربوط به مقایسه مکمل‌یاری پروبیوتیک را با دارونما (placebo) یا عدم تجویز پروبیوتیک در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج، و تخمین اثرگذاری را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD)، و تفاوت میانگین (MD) سنتز کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به تاثیرات پروبیوتیک‌ها بر NEC، مورتالیتی به هر علتی، عفونت با شروع دیرهنگام، و اختلال شدید تکامل سیستم عصبی استفاده کردیم.
ما 56 کارآزمایی را وارد کردیم که در کل 10,812 نوزاد در آن‌ها مشارکت داشتند. بیشتر کارآزمایی‌ها کوچک بودند (میانه (median) حجم نمونه معادل 149 نوزاد بود). عدم شفاف‌سازی در رابطه با روش‌های پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی مراقبین یا محققان از منابع اصلی و بالقوه سوگیری (bias) در حدود نیمی از کارآزمایی‌ها بود. کارآزمایی‌ها از لحاظ فرمولاسیون پروبیوتیک‌ها متفاوت بودند. رایج‌ترین ترکیباتی که استفاده شدند حاوی بیفیدوباکتریوم اس‌پی‌پی. (Bifidobacterium spp)، لاکتوباسیلوس اس‌پی‌پی. (Lactobacillus spp.)، ساکارومایسس اس‌پی‌پی. (Saccharomyces spp)، و استرپتوکوکوس اس‌پی‌پی. (Streptococcus spp) به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی بودند.
متاآنالیز نشان داد که پروبیوتیک‌ها ممکن است خطر NEC را کاهش دهند: RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.65 (54 کارآزمایی، 10604 نوزاد؛ I² = 17%)؛ RD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.02-؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 33؛ 95% CI؛ 25 تا 50. به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی کارآزمایی‌ها، و عدم تقارن نمودار قیفی (funnel plot asymmetry) سازگار با سوگیری انتشار، شواهد با قطعیت پائین ارزیابی شد. انجام متاآنالیز حساسیت با کارآزمایی‌های دارای خطر پائین سوگیری، کاهش خطر NEC را نشان داد: RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.55 تا 0.89؛ (16 کارآزمایی، 4597 نوزاد؛ I² = 25%)؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01-؛ NNTB: 50؛ 95% CI؛ 33 تا 100. متاآنالیز نشان داد که پروبیوتیک‌ها احتمالا مورتالیتی (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.89؛ (51 کارآزمایی، 10170 نوزاد؛ I² = 0%)؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.01-؛ NNTB: 50؛ 95% CI؛ 50 تا 100)، و عفونت تهاجمی با شروع دیرهنگام (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.97؛ (47 کارآزمایی، 9762 نوزاد؛ I² = 19%)؛ RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.01-؛ NNTB: 50؛ 95% CI؛ 33 تا 100) را کاهش می‌دهند. به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی کارآزمایی‌ها، قطعیت شواهد برای هر دو پیامد، در سطح متوسط ارزیابی شد. انجام متاآنالیزهای حساسیت با 16 کارآزمایی (4597 نوزاد) که خطر پائین سوگیری داشتند، تاثیری را بر مورتالیتی یا عفونت نشان نداد. متاآنالیز نشان داد که پروبیوتیک‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر اختلال شدید تکامل سیستم عصبی داشته باشند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.26 (پنج کارآزمایی، 1518 نوزاد؛ I² = 0%). قطعیت این شواهد به دلیل محدودیت در طراحی کارآزمایی‌ها و عدم دقت جدی در تخمین اثرگذاری، پائین است. داده‌های اندکی (از هفت کارآزمایی) درباره نوزادان بسیار نارس یا بسیار کم‌وزن هنگام تولد در دسترس بود. متاآنالیزها تاثیری را بر NEC، مرگ‌ومیر، یا عفونت نشان ندادند (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.