سوال مطالعه مروری
آیا تجویز پروبیوتیکها برای نوزادان بسیار نارس یا بسیار کموزن هنگام تولد از ابتلای آنها به انتروکولیت نکروزان پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
نوزادان بسیار نارس (که بیش از هشت هفته زودتر متولد شوند) و بسیار کموزن هنگام تولد (وزن کمتر از 1.5 کیلوگرم در زمان تولد) در معرض خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان قرار دارند، بیماری شدیدی که در آن پوشش داخلی روده نوزاد ملتهب شده، و سلول‌های آن از بین می‌روند. این وضعیت با مرگ‌ومیر، عفونت جدی، ناتوانی طولانی‌مدت، و مشکلات رشد و تکامل همراه است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
یک راه برای کمک به پیشگیری از بروز انتروکولیت نکروزان می‌تواند افزودن پروبیوتیکها (مکمل‌های غذایی حاوی باکتری‌ها یا مخمرهای بالقوه مفید) به غذاهای حاوی شیر باشد. ما می‌خواستیم بدانیم که مصرف مکمل‌های پروبیوتیک برای نوزادان بسیار نارس و بسیار کموزن هنگام تولد ممکن است مفید باشد یا خیر. به‌طور خاص، می‌خواستیم بدانیم که مکمل‌های پروبیوتیک بهتر از دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم درمان برای بهبودی موارد زیر بودند:
• انتروکولیت نکروزان؛
• مرگ‌ومیر به هر دلیلی؛
• عفونت جدی؛
• طول دوره بستری در بیمارستان از بدو تولد، و
• ناتوانی در تکامل سیستم عصبی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
چندین بانک اطلاعاتی مهم را برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و کنترل شده (کارآزمایی‌هایی که شرکت‌کنندگان را به یکی از دو یا چند گروه درمانی به طور تصادفی اختصاص می‌دهند) جست‌وجو کردیم که استفاده از پروبیوتیکها را برای پیشگیری از انتروکولیت نکروزان در نوزادان نارس و بسیار کموزن مورد بررسی قرار دادند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 60 کارآزمایی را با 11,156 نوزاد یافتیم. کارآزمایی‌ها عمدتا حجم نمونه کوچکی داشته، و برخی از آنها نقص‌هایی در طراحی خود داشتند که ممکن است منجر به سوگیری (bias) در یافته‌های آنها شده باشد.
نتایج اصلی
تجویز پروبیوتیکها برای نوزادان نارس و بسیار کموزن هنگام تولد، در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است خطر ابتلا به انتروکولیت نکروزان را کاهش داده، و احتمالا خطر مرگ آنها را کم می‌کند. پروبیوتیکها احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عفونت جدی داشته و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر ناتوانی یا پیامدهای تکاملی بر جای بگذارند. پروبیوتیکها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر انتروکولیت نکروزان، مرگ‌ومیر، یا عفونت جدی در نوزادان به شدت نارس (آنهایی که بیش از 12 هفته زودتر به دنیا آمدند) یا نوزادان به شدت کموزن (آنهایی که وزن کمتر از 1.0 کیلوگرم هنگام تولد دارند) داشته باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
روش‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌ها گنجانده شده ممکن است مزایای مصرف پروبیوتیکها را در نوزادان بسیار نارس و بسیار کموزن هنگام تولد اغراق‌آمیز نشان داده باشند. علاوه بر این، این تاثیر می‌تواند توسط کارآزمایی‌ها کوچک با روش‌های غیرقابل اطمینان دارای سوگیری شده باشد.
از آنجا که به شواهد مربوط به تاثیرات مکمل‌های پروبیوتیک در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کموزن هنگام تولد اعتماد کم تا متوسطی داریم، نیاز به انجام کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا برای ارائه شواهدی با اعتبار و کاربرد کافی برای اطلاع‌رسانی به سیاست و بالین وجود دارد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا جولای 2022 به‌روز است.
با توجه به سطح پائین تا متوسط قطعیت شواهد در مورد تاثیرات مصرف مکمل‌های پروبیوتیک بر خطر بروز NEC و موربیدیتی و مورتالیتی مرتبط با آن در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کموزن هنگام تولد، و به ویژه در نوزادان به شدت نارس یا به شدت کموزن هنگام تولد، به انجام کارآزمایی‌های بیشتر، در مقیاس بزرگ و با کیفیت بالا برای ارائه شواهدی با کیفیت کافی و کاربرد آنها برای آگاهی از سیاست و اقدام بالینی نیاز است.
دیس‌بیوز روده (intestinal dysbiosis) ممکن است در پاتوژنز آنتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis; NEC) در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کموزن هنگام تولد (very low birth weight; VLBW) نقش داشته باشد. مصرف مکمل‌های غذایی با پروبیوتیکها برای تعدیل میکروبیوم روده به عنوان یک استراتژی برای کاهش خطر بروز NEC و مورتالیتی و موربیدیتی ناشی از آن در نوزادان بسیار نارس یا VLBW پیشنهاد شده است.
تعیین تاثیر مصرف پروبیوتیک‌های مکمل بر خطر بروز NEC و مورتالیتی و موربیدیتی مرتبط با آن در نوزادان بسیار نارس یا بسیار کموزن هنگام تولد.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، بانک اطلاعاتی مراقبت از مادر و نوزاد (Maternity and Infant Care database)، و CINAHL را از ابتدا تا جولای 2022 جست‌وجو کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مصرف پروبیوتیکها را با دارونما (placebo) یا عدم مصرف پروبیوتیکها در نوزادان بسیار نارس (سن کمتر از هفته 32 بارداری) یا VLBW (وزن کمتر از 1500 گرم در زمان تولد) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و تخمین اثرگذاری مداخله را با استفاده از خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (risk difference)، و تفاوت میانگین (MD)، با 95% فواصل اطمینان (CI) مرتبط، ترکیب کردند. پیامدهای اولیه، NEC و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) بودند؛ معیارهای پیامد ثانویه عبارت بودند از بروز عفونت تهاجمی با شروع دیرهنگام (بیش از 48 ساعت پس از تولد)، طول دوره بستری در بیمارستان از زمان تولد، و اختلال در تکامل سیستم عصبی. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 60 کارآزمایی را با 11,156 نوزاد یافتیم. بیشتر کارآزمایی‌ها کوچک بودند (میانه (median) حجم نمونه: 145). منابع بالقوه اصلی سوگیری، گزارش‌دهی نامشخص از روش‌های پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی مراقبان یا محققین در حدود نیمی از کارآزمایی‌ها بودند. کارآزمایی‌ها از لحاظ فرمولاسیون پروبیوتیکها متفاوت بودند. رایج‌ترین ترکیباتی که استفاده شدند، حاوی بیفیدوباکتریوم اس‌پی‌پی. (.Bifidobacterium spp) ، لاکتوباسیلوس اس‌پی‌پی. (.Lactobacillus spp) ، ساکارومایسس اس‌پی‌پی. (.Saccharomyces spp) ، و استرپتوکوکوس اس‌پی‌پی. (.Streptococcus spp) ، به تنهایی یا به صورت ترکیبی، بودند.
نوزادان بسیار نارس یا بسیار کموزن هنگام تولد
پروبیوتیکها ممکن است خطر بروز NEC را کاهش دهند (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.65، I² = 17%؛ 57 کارآزمایی، 10,918 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 33 (95% CI؛ 25 تا 50) گزارش شد. پروبیوتیکها احتمالا خطر مورتالیتی را اندکی کاهش می‌دهند (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.90؛ I² = 0%؛ 54 کارآزمایی، 10,484 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛ NNTB؛ 50 (95% CI؛ 50 تا 100). پروبیوتیکها احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر ابتلا به عفونت تهاجمی با شروع دیررس دارند (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.82 تا 0.97؛ I² = 22%؛ 49 کارآزمایی، 9876 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). پروبیوتیکها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر اختلالات تکامل سیستم عصبی داشته باشند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.26؛ I² = 0%؛ 5 کارآزمایی، 1518 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
نوزادان به شدت نارس یا به شدت کموزن هنگام تولد
داده‌های کمی برای نوزادان به شدت نارس یا به شدت کموزن هنگام تولد (extremely low birth weight; ELBW) در دسترس بودند. در این جمعیت، پروبیوتیکها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر NEC (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.22، I² = 0%؛ 10 کارآزمایی، 1836 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.18؛ I² = 0%؛ 7 کارآزمایی، 1723 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا عفونت تهاجمی با شروع دیرهنگام (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.09؛ I² = 0%؛ 7 کارآزمایی، 1533 نوزاد، شواهد با قطعیت پائین) داشته باشند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌ای را برای بررسی اختلالات تکامل سیستم عصبی در نوزادان به شدت نارس یا ELBW ارائه نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.