نقش آنتی‌ترومبین III برای بیماران به شدت بد-حال

پیشینه

آنتی‌ترومبین (antithrombin) یک ماده کوچک است که توسط کبد تولید می‌شود. یک‌سری عوامل را که در قابلیت تشکیل لخته خونی موثرند، غیر-فعال می‌کند. فعالیت این ماده با داروی هپارین چند برابر می‌شود، به این صورت که هپارین اتصال آنتی‌ترومبین را به فاکتورهای انعقادی تسهیل می‌کند و بدین ترتیب خون لخته نمی‌شود. این ماده التهاب را نیز در بدن کاهش می‌دهد. التهاب، تلاش بدن به منظور محافظت از خود برای حذف محرک‌های آسیب‌رسان و شروع فرایندهای التیام‌بخش است. بنابراین التهاب همیشه یک پروسه و فرآیند بد نیست.

این مرور به‌روز شده به ارزیابی تاثیرات آنتی‌ترومبین در افرادی می‌پردازد که از یک بیماری بحرانی بهبود پیدا کرده‌اند. هدف اولیه ما تحقیق در مورد این موضوع بود که تعداد افرادی که جان خود را از دست داده‌اند با دادن آنتی‌ترومبین تغییر پیدا خواهد کرد یا خیر. هم‌چنین در رابطه با اینکه در افرادی که با این دارو تحت درمان قرار می‌گیرند، عوارض بیشتری ایجاد می‌شود یا خیر، وسعت خونریزی و نیز مقدار خونی که به افراد به شدت بد-حال داده می‌شود، به جست‌وجو پرداختیم. در نهایت، اثر آنتی‌ترومبین را بر طول مدت درمان تنفسی، طول مدت بستری در مراقبت‌های ویژه و طول مدت کلی اقامت در بیمارستان ارزیابی کردیم.

ویژگی‌های مطالعه

در این نسخه به‌روز از مرور، 30 کارآزمایی را با 3933 شرکت‌کننده (در محاسبات داده‌ای ما 3882 نفر) وارد کردیم. کیفیت کلی کارآزمایی‌ها را ضعیف ارزیابی کردیم، چرا که اطلاعات اندکی در مورد نحوه انجام آزمایشات ارائه شده بود. نتایج محدود بوده و کارآزمایی‌های وارد شده اکثرا کوچک بودند. در بیشتر کارآزمایی‌ها، وجود اطلاعات گمراه کننده پُر-خطر بود. بنابراین می‌بایست نتایج را با احتیاط تفسیر کرد. شواهد تا 27 آگوست 2015 به‌روز است.

ویژگی‌های تامین مالی مطالعه

سه مورد از 30 کارآزمایی وارد شده، دریافت وجهی از شرکت‌های دارویی را گزارش کرده بودند.

نتایج کلیدی

در این مرور نتوانستیم یک منفعت مشخص از آنتی‌ترومبین برای اهداف مورد نظر، به طور کلی یا میان انواع بیماران یا زیر-گروه‌ها شناسایی کنیم. اما در تحقیقی که در رابطه با وقایع خونریزی دهنده انجام دادیم، متوجه افزایش خطر خونریزی در بیمارانی شدیم که با آنتی‌ترومبین درمان شده بودند.

کیفیت کیفیت شواهد موجود

به طور کلی کیفیت اطلاعات مطالعات در خصوص همه نتایج در سطح پائین بود. به این نتیجه رسیدیم که لازم است یک کارآزمایی بالینی در مقیاس بزرگ، که خطر وجود اطلاعات گمراه کننده در آن اندک باشد، انجام شود تا بتوان منفعت و ضررهای این دارو را در بیماران به شدت بد-حال ارزیابی کرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

برای حمایت از جایگزینی AT III در شرکت‏‌کنندگان به شدت بد-حال شامل بیماران مبتلا به سپسیس یا DIC، شواهد کافی وجود ندارد. AT III تاثیری با اهمیت آماری روی مورتالیتی نمی‌گذاشت، اما خطر بروز وقایع خونریزی دهنده را افزایش داد. آنالیزهای زیر-گروه بر اساس طول مدت مداخله، طول مدت پیگیری، گروه‌های مختلف بیماران و استفاده از هپارین کمکی انجام شد و تفاوتی را در تخمین تاثیرات مداخله نشان نداد. اکثریت کارآزمایی‌های وارد شده، در معرض خطر بالایی از سوگیری بودند (GRADE؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین در اکثر آنالیزها). از این رو لازم است یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ از AT III بدون هپارین کمکی در بیماران به شدت بد-حال مثل سپسیس شدید و DIC، با معیارهای ورود از پیش مشخص شده و نیز محافظت خوب از بروز سوگیری انجام شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری بحرانی (critical illness) با التهاب کنترل نشده و آسیب عروقی همراه است که می‌تواند منجر به نارسایی چند ارگان و مرگ‌ومیر شود. آنتی‌ترومبین (antithrombin) III (یا AT III) یک آنتی‌کوآگولانت با خاصیت ضد-التهابی است اما اثربخشی و هرگونه تاثیرات سوء مکمل‌های AT III در بیماران به شدت بد-حال هنوز ناشناخته است. این مرور در سال 2008 منتشر و در سال 2015 به‌روز شده است.

اهداف: 

این مرور به منظور ارزیابی موارد زیر انجام شده است:

.1 تاثیر AT III بر مورتالیتی در شرکت‏‌کنندگان به شدت بد-حال.

.2 مزایا و ضررهای AT III.

عوارض اختصاصی و غیر-اختصاصی مربوط به مداخلات کارآزمایی، موارد خونریزی، تاثیر بر سپسیس و کوآگولاسیون داخل عروقی منتشر (disseminated intravascular coagulation; DIC)، طول مدت بستری در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) و طول مدت کلی اقامت در بیمارستان را بررسی کردیم.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا 27 آگوست 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ (MEDLINE (Ovid SP؛ EMBASE (Ovid SP)؛ CAB؛ BIOSIS؛ و CINAHL. به منظور دستیابی به هر مورد از کارآزمایی‌های ازدست‌رفته، گزارش نشده یا در حال انجام با نویسندگان اصلی کارآزمایی‌ها تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون در نظر گرفتن وضعیت انتشار، تاریخ نشر، وضعیت کورسازی، پیامدهای منتشر شده یا زبان، وارد مرور کردیم. جهت بازیابی داده‌های ازدست‌رفته با محققین و نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. در این مرور به‌روز شده تنها کارآزمایی‌هایی را که به صورت چکیده منتشر شده بودند، وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

معیار پیامد اولیه ما، مورتالیتی بود. دو نویسنده هر یک به طور جداگانه داده‌ها را خلاصه کرده و هرگونه ناسازگاری و اختلاف را با بحث و تبادل‌نظر برطرف کردند. یک تخمین تجمعی از تاثیرات مداخلات روی پیامدهای دو-حالتی، به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) ارائه کردیم. به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias)، تاثیر AT III بر جمعیت‌های مختلف (سپسیس، تروما، زایمان و کودکان) و تاثیر AT III در بیماران با یا بدون استفاده همزمان از هپارین، به آنالیز زیر-گروه پرداختیم. جهت تعیین لزوم انجام پژوهش بیشتر، کفایت تعداد شرکت‌کنندگان را ارزیابی کرده و تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (trial sequential analysis) را انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

30 RCT با مجموع 3933 شرکت‌کننده شناسایی کردیم (3882 نفر در آنالیز پیامد اولیه).

با ادغام تمامی کارآزمایی‌ها، صرف نظر از وجود سوگیری، هیچ تاثیری با اهمیت آماری از AT III بر مورتالیتی با RR: 0.95 مشاهده نشد (95% CI؛ 0.88 تا 1.03؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت، 29 کارآزمایی، 3882 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). برای کارآزمایی‌هایی که در آنها خطر پائین سوگیری وجود داشت، RR: 0.96 بود (95% CI؛ 0.88 تا 1.04؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ 9 کارآزمایی، 2915 شرکت‌کننده) و برای آنهایی که خطر سوگیری بالایی داشتند، RR: 0.94 بود (95% CI؛ 0.77 تا 1.14؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ 20 کارآزمایی، 967 شرکت‌کننده).

در شرکت‌کنندگانی که سپسیس شدید یا DIC داشتند، RR برای مورتالیتی، غیر-قابل توجه و برابر 0.95 بود (95% CI؛ 0.88 تا 1.03؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ 12 کارآزمایی، 2858 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).

بر حسب خطر سوگیری‌های مختلف، 14 مورد آنالیز زیر-گروه و حساسیت را انجام دادیم، اما مزیتی که دارای اهمیت آماری باشد را در هیچ یک از آنالیزهای زیر-گروه مشاهده نکردیم.

هدف بعدی، ارزیابی مزایا و ضررهای AT III بود. برای عوارضی که مختص مداخلات کارآزمایی بودند، RR: 1.26 بود (95% CI؛ 0.83 تا 1.92؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثرات-تصادفی، 3 کارآزمایی، 2454 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط). برای عوارضی که اختصاص به نوع مداخله کارآزمایی نداشتند، RR: 0.71 بود (95% CI؛ 0.08 تا 6.11؛ I² statistic = 28%؛ مدل اثرات-تصادفی، 2 کارآزمایی، 65 شرکت‌کننده،شواهد با با کیفیت متوسط). برای عوارضی به جز خونریزی، RR: 0.72 بود (95% CI؛ 0.42 تا 1.25؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ 3 کارآزمایی، 187 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط). یازده کارآزمایی به تحقیق در رابطه با رویدادهای خونریزی پرداخته بودند، افزایشی با اهمیت آماری با RR: 1.58؛ (95% CI؛ 1.35 تا 1.84؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ 11 کارآزمایی، 3019 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط در گروه AT III مشاهده کردیم. شمار گلبول‌های قرمز دارای یک تفاوت میانگین (MD) معادل 138.49 بود (95% CI؛ 391.35- تا 668.34؛ I² statistic = 84%؛ مدل اثرات-تصادفی، 4 کارآزمایی، 137 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط). MD برای تاثیر AT III در بیماران با نارسایی چند ارگان (multiple organ failure; MOF) معادل 1.24- بود (95% CI؛ 2.18- تا 0.29-؛ I² statistic = 48%؛ مدل اثرات-تصادفی، 3 کارآزمایی، 156 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت پائین) و برای بیماران با یک نمره ارزیابی فیزیولوژیک حاد و سلامت مزمن (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; APACHE) در مرحله II و III معادل 2.18- بود (95% CI؛ 4.36- تا 0.00-؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت، 3 کارآزمایی، 102 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت متوسط). RR برای بروز نارسایی تنفسی معادل 0.93 بود (95% CI؛ 0.76 تا 1.14؛ I² statistic = 32%؛ مدل اثرات-تصادفی، 6 کارآزمایی، 2591 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). تاثیر AT III بر طول مدت ونتیلاسیون مکانیکی (MD: 2.20 روز؛ 95% CI؛ 1.21- تا 5.60؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ 3 کارآزمایی، 190 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت پائین)؛ طول مدت بستری در ICU؛ (MD: 0.24؛ 95% CI؛ 1.34- تا 1.83؛ I² statistic = 0%؛ مدل اثر-ثابت، 7 کارآزمایی، 376 شرکت‌کننده، شواهد با با کیفیت پائین) یا بر طول مدت کلی بستری در بیمارستان (MD: 1.10؛ 95% CI؛ 7.16- تا 9.36؛ I² statistic = 74%؛ 4 کارآزمایی، 202 شرکت‌کننده،شواهد با با کیفیت متوسط).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری