درمان‌های پیشگیری‌کننده از وقوع ترومبوآمبولی وریدی در بزرگسالان تحت جراحی سوراخ کلید در ناحیه زانو

پیام کلیدی

• شواهد بارزی را نیافتیم که نشان دهد استفاده از داروهای پیشگیری‌کننده از تشکیل لخته خونی (هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH)، آسپرین یا ریواروکسابان) در بزرگسالان سالمی که تحت جراحی با حداقل تهاجم در ناحیه زانو قرار می‌گیرند، می‌تواند خطر کوچک تشکیل لخته‌های خونی را در وریدهای عمقی آنها یا خطر کوچکی را که این لخته‌های خونی را به رگ خونی در ریه‌هایشان می‌رساند، کاهش دهد.

• هیچ شواهد بارزی را پیدا نکردیم مبنی بر اینکه LMWH، آسپرین یا ریواروکسابان باعث ایجاد تاثیرات مضر مانند خونریزی در این افراد می‌شوند.

چرا این سوال مهم است؟

در آرتروسکوپی زانو، پزشک یک دوربین کوچک را از طریق یک بریدگی کوچک وارد زانوی فرد می‌کند. از این روش برای تشخیص و ترمیم بسیاری از انواع آسیب‌های زانو استفاده می‌شود. افرادی که تحت این پروسیجر قرار می‌گیرند، خطر کمی برای تشکیل لخته خونی در وریدهای عمقی پاهای خود (ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis)) دارند. کسانی که دچار ترومبوز ورید عمقی می‌شوند ممکن است نشانه‌هایی را مانند درد یا تورم ساق پا (ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار) داشته باشند. هم‌چنین خطر حرکت لخته‌های خونی به سمت ریه‌ها (آمبولی ریه) وجود دارد. افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند اغلب داروهایی را برای کاهش خطر تشکیل این لخته‌ها دریافت می‌کنند. این داروها با رقیق کردن خون، به پیشگیری از تشکیل لخته‌های خونی کمک کرده و ممکن است عوارض جانبی مانند خونریزی ایجاد کنند. از آنجایی که خطر لخته شدن خون پس از انجام آرتروسکوپی زانو کم است، مهم است بدانیم که مصرف دارو برای پیشگیری از تشکیل لخته خونی ضروری است یا خیر.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

این مرور سیستماتیک شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با حضور افرادی بود که آرتروسکوپی زانو داشته و نیز افرادی که داروی پیشگیری از تشکیل لخته خونی دریافت کرده‌ یا نکردند. مطالعات تصادفی‌سازی شده معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهند، زیرا درمانی که افراد دریافت می‌کنند به‌طور تصادفی انتخاب می‌شود.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

در مطالعاتی که وارد مرور خود کردیم، شرکت‌کنندگان کنترل (کسانی که دارو دریافت نکردند) در شش مطالعه هیچ درمانی دریافت نکردند، در یک مطالعه یک قرص ساختگی (دارونما) گرفته، در یک مطالعه نیز از جوراب‌های فشارنده استفاده شد.

اطلاعات حاصل از پنج مطالعه را با هم ترکیب کردیم، و این نشان داد که LMWH - دارویی که افراد هر روز به ناحیه شکم خود تزریق می‌کنند - در مقایسه با عدم-درمان به وضوح خطر آمبولی ریه یا ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار را کاهش نمی‌دهد. LMWH ممکن است خطر بروز ترومبوز ورید عمقی بدون نشانه را کم کند (حضور لخته خونی در پا بدون نشانه، معمولا با تست تشخیص داده می‌شود)، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. LMWH هیچ تاثیری بارزی بر وقوع خونریزی نداشت.

در یک مطالعه، استفاده از ریواروکسابان (rivaroxaban) خوراکی باعث کاهش خطر ابتلا به ترومبوز ورید عمقی نشد، و هم‌چنین در مقایسه با دارونما (placebo)، خونریزی خفیف را افزایش نداد. این مطالعه بروز هیچ موردی را از آمبولی ریه یا خونریزی شدید گزارش نکرد.

در یک مطالعه که آسپرین را با عدم-درمان مقایسه کرد، هیچ شرکت‌کننده‌ای دچار آمبولی ریه، ترومبوز ورید عمقی یا خونریزی نشد.

LMWH در مقایسه با جوراب‌های فشارنده، آمبولی ریه یا خونریزی را کاهش نداد، اما خطر وقوع ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار را کم کرد.

تا چه اندازه به شواهد این مرور اطمینان داریم؟

اعتماد ما به شواهد مربوط به درمان‌ها و نتایج درمان متفاوت است. در مورد شواهد آمبولی ریه و ترومبوز ورید عمقی علامت‌دار، چندان مطمئن نیستیم زیرا تعداد کل موارد (لخته‌های خونی) کم بود. به شواهد مربوط به لخته‌های خونی بدون نشانه اطمینان نداریم، زیرا شرکت‌کنندگان از درمان‌هایی که گرفتند آگاه بودند و ممکن است این اطلاعات را - به‌طور تصادفی یا عمدی - برای کادر پزشکی که به دنبال بررسی لخته‌های خونی بودند، فاش کرده باشند. علاوه بر این، لخته‌های خونی بدون نشانه ممکن است از نظر بالینی در افرادی که در معرض خطر پائین لخته شدن بوده یا پس از آرتروسکوپی زانو به سرعت تحرک خود را به دست می‌آورند، چندان مهم نباشد.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

این مرور کاکرین شواهد قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا 1 جون 2021 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

خطر اینکه بیماران بزرگسال سالمی که تحت KA قرار می‌گیرند، دچار ترومبوآمبولی وریدی (PE یا DVT) شوند، کم است. شواهدی را با قطعیت متوسط تا پائین حاکی از منفعتی اندک یا عدم منفعت استفاده از LMWH، یا ریواروکسابان در کاهش این خطر اندک برای ابتلا به PE یا DVT به دست آوردیم. شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از LMWH در مقایسه با عدم انجام پروفیلاکسی ممکن است خطر ابتلا به DVT بدون نشانه را کاهش دهد، اما مشخص نیست چگونه با بروز DVT یا PE در افراد سالم تحت KA ارتباط مستقیمی دارد. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی (از جمله خونریزی شدید و خفیف) وجود دارد، اما به دلیل تعداد کم رویدادها در مطالعاتی که این پیامدها را گزارش کردند، داده‌های مربوط به این پیامدها محدود شدند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آرتروسکوپی زانو (knee arthroscopy; KA) یک پروسیجر معمول ارتوپدی است که انجام آن برای ترمیم رباط‌های صلیبی (cruciate ligaments) و صدمات منیسک (meniscus injuries) و در بیماران واجد شرایط، برای کمک به تشخیص درد مداوم زانو، توصیه می‌شود. KA با خطر اندک وقوع حوادث ترومبوآمبولی همراه است. این مرور سیستماتیک با هدف ارزیابی اینکه مداخلات دارویی یا غیر-دارویی ممکن است این خطر را کاهش دهند یا خیر، انجام شد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات - اعم از مکانیکی، دارویی، یا ترکیبی از آنها - برای ترومبوپروفیلاکسی (thromboprophylaxis) در بیماران بزرگسالی که تحت KA قرار می‌گیرند.

روش‌های جست‌وجو: 

از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 1 جون 2021 بود.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs)، کورسازی شده یا نشده، را وارد کردیم که از همه انواع مداخلات برای پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) در مردان و زنان 18 سال و بالاتر تحت KA استفاده کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از آمبولی ریوی (PE)، DVT علامت‌دار، DVT بدون نشانه، و مورتالیتی به هر علتی. پیامدهای ثانویه شامل عوارض جانبی، خونریزی شدید و خونریزی خفیف بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد، از معیار درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

هیچ مطالعه جدیدی را برای گنجاندن در این نسخه به‌روز شده پیدا نکردیم. این مرور شامل هشت مطالعه با 3818 بزرگسال بدون سابقه بیماری ترومبوآمبولی است. پنج مطالعه به مقایسه تزریق زیر-جلدی هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparin; LMWH) به صورت روزانه در برابر عدم انجام پروفیلاکسی پرداختند؛ یک مطالعه 10 میلی‌گرم ریواروکسابان (rivaroxaban) خوراکی را در برابر دارونما (placebo)؛ یک مطالعه LMWH زیر-جلدی روزانه را در برابر پوشیدن جوراب‌های فشارنده مدرج؛ و یک مطالعه آسپیرین را در برابر عدم انجام پروفیلاکسی مقایسه کردند.

میزان بروز PE در همه مطالعات پائین بود، هفت مورد در 3818 شرکت‌کننده. در هیچ یک از گروه‌های مداخله یا کنترل، موردی از مرگ‌ومیر مشاهده نشد.

هپارین با وزن مولکولی پائین در برابر عدم انجام پروفیلاکسی

LMWH در مقایسه با عدم انجام پروفیلاکسی، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز PE در افراد تحت KA می‌شود (خطر نسبی [RR]: 1.81؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 0.49 تا 6.65؛ 3 مطالعه؛ 1820 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). LMWH هم‌چنین می‌تواند تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بروز DVT علامت‌دار ایجاد کند (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.18 تا 2.03؛ 4 مطالعه، 1848 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست LMWH خطر DVT بدون نشانه را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.61؛ 2 مطالعه، 369 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مداخله احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ترکیبی از تمام عوارض جانبی (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.95 تا 3.59؛ 5 مطالعه، 1978 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خونریزی شدید (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.72؛ 1451 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا خونریزی خفیف (RR: 1.79؛ 95% CI؛ 0.84 تا 3.84؛ 5 مطالعه؛ 1978 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کند.

ریواروکسابان در برابر دارونما

یک مطالعه با 234 شرکت‌کننده، مقادیر 10 میلی‌گرم از ریواروکسابان خوراکی را در برابر دارونما مقایسه کرد. مواردی از PE رخ نداد. ریواروکسابان احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در DVT علامت‌دار شد (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.29؛ شواهد با قطعیت متوسط). مشخص نیست ریواروکسابان خطر ابتلا به DVT بدون نشانه را کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.01). این مطالعه فقط عوارض جانبی خونریزی را گزارش کرد. هیچ موردی از خونریزی شدید در هیچ یک از گروه‌ها رخ نداد، ریواروکسابان احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی خفیف ایجاد کرد (RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.18 تا 2.19؛ شواهد با قطعیت متوسط).

آسپرین در برابر عدم انجام پروفیلاکسی

یک مطالعه آسپرین را با عدم انجام پروفیلاکسی مقایسه کرد. هیچ موردی از بروز PE، حوادث بدون نشانه یا DVT در هر دو گروه مشاهده نشد. نویسندگان این مطالعه بروز عوارض جانبی را از جمله درد و تورم گزارش کردند، اما مشخص نکردند که این عوارض در کدام گروه‌ها رخ دادند. هیچ موردی از خونریزی گزارش نشد.

هپارین با وزن مولکولی پائین در برابر جوراب‌های فشارنده

یک مطالعه با 1317 شرکت‌کننده استفاده از LMWH را در برابر جوراب‌های فشارنده مقایسه کرد. LMWH در مقایسه با جوراب‌های فشارنده ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر PE شود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.14 تا 7.05؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما می‌تواند خطر DVT علامت‌دار را کاهش دهد (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.75؛ شواهد با قطعیت پائین). اینکه LMWH تاثیری بر DVT بدون نشانه دارد یا خیر، نامطمئن است (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.09؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج نشان می‌دهند که LMWH احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خونریزی شدید (RR: 3.01؛ 95% CI؛ 0.61 تا 14.88؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا خونریزی خفیف (RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.08؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شود.

به دلیل عدم-دقت ناشی از تعداد کلی اندک رویدادها، خطر سوگیری (bias) ناشی از نگرانی‌ها در مورد عدم انجام کورسازی، و غیر-مستقیم بودن ناشی از عدم-قطعیت در مورد ارتباط مستقیم بالینی با تشخیص DVT بدون نشانه، سطح قطعیت شواهد را کاهش دادیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری